Il rapido declino del filtrato glomerulare (eGFR) è un predittore indipendente di malattia renale allo stadio terminale (ESKD) e di morte nei soggetti con diabete mellito tipo 2 (DT2), ma dati epidemiologici su questo particolare fenotipo sono carenti. In questo articolo abbiamo valutato la prevalenza e le caratteristiche cliniche dei soggetti con rapido declino di eGFR.

SCOPO DELLO STUDIO In un campione di soggetti con DT2 di nuova diagnosi nell’ambito dell’ampio dataset dell’iniziativa Annali dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD), abbiamo studiato la prevalenza e i fattori associati al rapido declino dell’eGFR, METODI Analisi retrospettiva longitudinale del database Annali AMD. Il rapido declino dell’eGFR è stato definito come una riduzione maggiore di 5 ml/ min/1,73 m2 all’anno in 3 anni.

RISULTATI Tra i 105.163 (57,7% M) soggetti con DT2 di nuova diagnosi, il 12,9% mostrava una rapida perdita di eGFR. Una proiezione delle traiettorie dell’eGFR nel tempo mostra come i soggetti con rapido declino possano andare incontro a ESKD entro 8-10 anni dalla diagnosi di diabete. I soggetti con rapido declino dell’eGFR erano in media più anziani, con una maggiore prevalenza di donne, peggiore dislipidemia aterogena (più bassi livelli di HDL e più alti di Trigliceridi), più elevati valori di pressione sistolica, micro/macroalbuminuria e una maggiore prevalenza di malattia cardiovascolare e retinopatia.

CONCLUSIONI In un ampio campione di soggetti con DT2 di nuova diagnosi abbiamo identificato il 12,9% di soggetti con un rapido declino dell’eGFR. È necessario identificare e trattare precocemente questi soggetti, che potrebbero andare incontro a dialisi entro dieci anni dalla diagnosi.

PAROLE CHIAVE diabete tipo 2 di nuova diagnosi; malattia renale cronica diabetica; rapido declino dell’eGFR; Annali AMD.

L’emoglobina glicata (HbA1c) rappresenta la principale metrica di misurazione del controllo glicemico nei pazienti diabete. La HbA1c dipende direttamente dal livello medio di glucosio nel sangue ma non intercetta le fluttuazioni della glicemia nel tempo. Dati recenti suggeriscono che ulteriori metriche di controllo glicemico hanno un valore predittivo per lo sviluppo di complicanze nel diabete. Ad esempio, la variabilità della glicemia e dell’HbA1c sembrano entrambi rappresentare fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di complicanze. La misurazione della variabilità glicemica, misurata come coefficiente di variazione, è possibile grazie all’utilizzo del monitoraggio continuo del glucosio (CGM), strumento che restituisce anche i dati relativi ad una metrica di recente introduzione, i.e. il Time In Range (TIR). Il TIR, ovvero la percentuale di tempo speso dal paziente nella finestra glicemica compresa tra 70 e 180 mg/dl, è correlato alle fluttuazioni glicemiche e rappresenta un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo complicanze. Più recentemente, è stato proposto l’utilizzo di un’ulteriore metrica che è il Time In Tight Range (TITR), ovvero la percentuale di tempo speso dal paziente nella finestra glicemica compresa tra 70 e 140 mg/dl, per la quale iniziano ad emergere dati derivanti da coorti di pazienti con diabete di tipo 1. In questa rassegna parleremo dei principali risultati sull’influenza del TIR, della variabilità del glucosio e dell’HbA1c sullo sviluppo delle complicanze ed evidenzieremo il possibile impatto di alcuni farmaci su queste metriche.

PAROLE CHIAVE diabete; TIR; emoglobina glicata; variabilità glicemica; complicanze; patologie cardiovascolari.

INTRODUZIONE L’evidenza scientifica e clinica pone l’accento sull’importanza della pratica dell’esercizio fisico (EF) nella prevenzione e nel trattamento delle più comuni patologie croniche non trasmissibili, incluso il diabete mellito di tipo 2. Le stesse evidenze pongono l’accento sull’importanza di individuare e di facilitare il superamento delle barriere al cambiamento comportamentale dei pazienti e la diffusione della cultura della prescrizione dell’EF da parte dell’equipe multidisciplinare che segue il paziente diabetico. Pertanto, ci siamo posti l’obiettivo di indagare sulla presenza di eventuali barriere legate alla conoscenza dell’importanza dell’EF e della sua prescrizione, oltre che alla conoscenza dell’area delle Scienze Motorie, da parte dei medici diabetologici.

MATERIALI E METODI Tra giugno e luglio 2023, il gruppo di studio interassociativo AMD-SID “Diabete ed attività fisica” ha promosso una survey, in modalità web-based, inviata, tramite le newsletter istituzionali, ai soci AMD e SID.

RISULTATI I 415 medici rispondenti, la maggior parte dei quali (i.e. 66%) operanti in un servizio di diabetologia, hanno delineato un quadro ottimistico, ovvero: il 76.4% di loro è fisicamente attivo, il 99.5% ritiene importante l’EF nel percorso terapeutico del paziente diabetico ed il 96.9% dei rispondenti ritiene che nella fase di educazione terapeutica possa essere inserito anche il supporto tecnico all’autogestione dell’EF. Tuttavia, il 59.8% dei rispondenti ha dichiarato di non avere sufficienti informazioni in tema di EF, il 94.9% parteciperebbe a seminari di implementazione formativa per la prescrizione di EF ed il 78.3% ha dichiarato di non conoscere l’identità ed il ruolo del chinesiologo specialista.

CONCLUSIONI I risultati sottolineano l’importanza di favorire la formazione e l’integrazione delle professionalità nell’ambito dell’EF e la promozione della collaborazione interprofessionale con gli specialisti del movimento.

PAROLE CHIAVE esercizio fisico; diabete mellito; prescrizione.

La Consulta dei Presidenti Regionali AMD 2021-2023 ha promosso due survey parallele su Nota 100 Aifa, una indirizzata ai MMG, l’altra agli specialisti, volte a indagare l’utilizzo, il gradimento e eventuali vantaggi o criticità legati al suddetto provvedimento. A tale scopo abbiamo proposto un questionario online, composto da 23 quesiti specifici, cui hanno risposto 555 MMG e 332 specialisti. L’analisi dei risultati, mette in evidenza come un provvedimento teoricamente di portata epocale per il MMG, non abbia ancora raggiunto appieno lo scopo per cui era stato ideato e pertanto risulta ancora ampiamente sottoutilizzato. Nonostante siano già emersi tangibili benefici e un discreto apprezzamento da parte della classe medica, permangono ad oggi, a due anni dalla sua promulgazione, criticità, prevalentemente di tipo burocratico e formativo, che ne impediscono una applicazione completa e uniforme tale da potersi tradurre in un più ampia e produttiva collaborazione tra gli attori coinvolti e in un indiscutibile vantaggio per il paziente con diabete.

PAROLE CHIAVE diabete mellito tipo 2; nota 100 AIFA; medico di medicina generale; specialista.

Lo scompenso cardiaco (SC) e il diabete tipo 2 (DMT2) sono condizioni interconnesse che rappresentano significative sfide per la salute pubblica a causa della loro crescente incidenza globale. Questo articolo esplora gli aspetti epidemiologici, le classificazioni e i fattori di rischio dello SC nei pazienti con DMT2, fornendo spunti che contribuiscono alla comprensione e alla gestione di questa complessa interazione. Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nei pazienti con DMT2, con iperglicemia e resistenza all’insulina che agiscono come fattori di rischio critici e indipendenti per la malattia aterosclerotica. Questa rassegna evidenzia la predominanza dei fattori di rischio cardiovascolari nei pazienti con DMT2 anni prima delle manifestazioni cliniche, con lo SC che rappresenta una delle principali cause di ricovero per questi pazienti in Italia. La cardiomiopatia diabetica, distinta dalla cardiomiopatia ischemica, è sempre più riconosciuta e attribuita a vari meccanismi, inclusi l’attivazione inappropriata del sistema renina-angiotensina, alterazioni sub-cellulari, stress ossidativo e infiammazione, che promuovono la fibrosi interstiziale e la disfunzione diastolica. Inoltre, l’intersezione tra DMT2 e SC è di particolare interesse clinico ed epidemiologico, in quanto il DMT2 non solo aumenta il rischio di sviluppare SC ma complica anche la gestione e la prognosi dei pazienti. La classificazione dello SC nel contesto del diabete è cruciale per guidare le scelte terapeutiche e prevedere gli esiti clinici. Questo documento sottolinea l’importanza di un approccio multifattoriale alla prevenzione e alla gestione dello SC nei pazienti con DMT2, enfatizzando la necessità di una diagnosi precoce e di un monitoraggio regolare per prevenire la progressione verso disfunzioni cardiache più gravi.

PAROLE CHIAVE scompenso cardiaco, diabete di tipo 2, cardiomiopatia diabetica, fattori di rischio, epidemiologia.

Il diabete mellito di tipo 2 (T2DM) è un noto fattore predisponente allo scompenso cardiaco (HF). Il peso crescente di queste due condizioni e il loro impatto sulla salute dell’individuo e sulla società in generale richiedono un’attenzione urgente da parte degli operatori sanitari. La disponibilità di molteplici scelte terapeutiche per la gestione del T2DM e dell’HF può rendere le decisioni terapeutiche più complesse per i medici. I recenti studi sugli esiti cardiovascolari dei farmaci antidiabetici hanno aggiunto prove molto solide per gestire efficacemente i soggetti con questa doppia condizione. Il presente documento fornisce le tendenze di prevalenza e l’impatto di questo doppio carico sui pazienti. Inoltre, illustra in modo conciso i tipi di HF e fornisce suggerimenti ai medici per la gestione di questi pazienti.

PAROLE CHIAVE diabete mellito di tipo 2; scompenso cardiaco; diagnosi; farmaci.

I peptidi natriuretici (PN) sono ormoni polipeptidici prodotti dai miocardiociti in grado di regolare la volemia e la natremia per garantire l’omeostasi del sistema cardiovascolare. BNP e NT-proBNP sono i PN per cui esistono più evidenze e il cui utilizzo è attualmente indicato dalle linee guida internazionali. Valori ridotti di PN permettono di escludere la diagnosi di scompenso cardiaco (SC) con elevato valore predittivo negativo, sia in un setting emergenziale (BNP <100 pg/ml, NT-proBNP <300 pg/ml) che ambulatoriale (BNP < 35 pg/ml e NT-proBNP < 125 pg/ml). Inoltre, il documento di consenso ESC 2023 suggerisce valori soglia per la diagnosi di inclusione. Valori elevati di PN si associano a maggior rischio di eventi cardiovascolari maggiori, mortalità cardiovascolare e mortalità per tutte le cause sia in regime di ricovero che in ambito ambulatoriale. In un paziente sano a rischio di SC (con diabete mellito, ipertensione o malattia vascolare) la valutazione dei PN è utile per stratificarne il rischio cardiovascolare e ottimizzarne la terapia. La stratificazione del rischio del paziente diabetico mediata dai PN può guidare il diabetologo ad una scelta terapeutica più consapevole ed appropriata. I PN devono essere interpretati alla luce di alcune variabili che possono inficiarne l’attendibilità, quali funzione renale, peso corporeo, sesso ed età. In conclusione, i PN, notoriamente utili per la diagnosi e la prognosi dello SC, sono vantaggiosi anche in ambito preventivo.

PAROLE CHIAVE peptidi natriuretici – NT-proBNP – BNP – scompenso cardiaco – diabete mellito.

La terapia dello scompenso cardiaco (SC) sta diventando, negli ultimi anni, sempre più complessa e importanti evidenze dagli studi clinici hanno esteso le opzioni terapeutiche disponibili in tutto lo spettro della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF). L’update del 2023 delle linee guida 2021 della Società Europea di Cardiologia (ESC) sullo scompenso cardiaco acuto e cronico, conferma l’utilizzo degli inibitori del cotrasportatore-2 sodio-glucosio (SGLT2) nello SC a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), ma consacra il ruolo di questi farmaci anche nella terapia dello SC a frazione di eiezione preservata (HFpEF) e lievemente ridotta (HFmrEF), e anche nello SC acuto. Viene inoltre riconosciuto il valore terapeutico di finerenone, un nuovo antagonista non steroideo dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA) per la riduzione del rischio di ricovero per SC in pazienti con insufficienza renale cronica e diabete tipo 2 (DMT2).

PAROLE CHIAVE scompenso cardiaco; SGLT2 inibitori; finerenone; diabete mellito tipo 2