OBIETTIVO DELLO STUDIO Valutare la trasferibilità dei risultati dei recenti CVOT su SGLT2i (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58 e VERTIS-CV) alla normale pratica clinica, in pazienti con DM2 del mondo reale.

DISEGNO E METODI Per questa analisi sono stati utilizzati i dati degli Annali AMD 2018, riferiti a pazienti attivi nell’anno 2016 su 222 servizi di diabetologia. Partendo dai criteri di eleggibilità adottati nei diversi trials, l’analisi intende: individuare i soggetti potenzialmente eleggibili per ciascuna sperimentazione, confrontandone le caratteristiche con quelle della popolazione reclutata nei trials; valutare l’uso corrente di questi farmaci tra i pazienti “eleggibili”.

RISULTATI I casi valutabili (presenza di informazioni su tutti i criteri di eleggibilità) variano dai 149.064 del CANVAS ai 342.205 soggetti di EMPAREG OUTCOME. Complessivamente, i soggetti degli Annali “eleggibili” variano dai 40.039 per lo studio EMPAREG OUTCOME (11,7%) ai 144.166 (55,9%) per DECLARE-TIMI 58. La percentuale dei pazienti effettivamente trattati passa dal 4.4% (6.373) per DECLARE-TIMI 58 al 6.6% (2.917) per CANVAS. La popolazione Annali, rispetto agli RCT, risulta più anziana, con prevalenza di donne analoga o superiore, con BMI leggermente più basso e con migliore controllo metabolico, nonostante maggiore durata del diabete. È più bassa la prevalenza di eventi cardio-cerebrovascolari maggiori, mentre è analoga o più elevata la percentuale di soggetti con vasculopatia periferica. Risulta invece maggiore la quota di soggetti con filtrato glomerulare ridotto o con albuminuria e retinopatia diabetica.

CONCLUSIONI La trasferibilità dei CVOT nel mondo reale è solo parziale, perché ricade su popolazioni in parte differenti. L’impiego clinico ancora molto basso degli SGLT-2i, dovuto anche alla “restrizione” della rimborsabilità per la normativa AIFA, riduce la quota dei soggetti che potrebbero beneficiare dei vantaggi su eventi cardiovascolari maggiori e mortalità, anche se non è attualmente possibile ipotizzare l’ottenimento di un analogo beneficio, nella popolazione degli Annali, nel caso venissero applicate le medesime modalità di trattamento degli RCT.

PAROLE CHIAVE diabete T2; CVOT; real world; trasferibilità; SGLT2i.

L’approccio terapeutico al diabete si è profondamente modificato negli ultimi anni sia per la disponibilità crescente di nuovi farmaci sia per la pubblicazione di un gran numero di trial randomizzati e studi real life focalizzati sulla sicurezza cardiovascolare e renale di tali farmaci. Questo rende la scelta terapeutica successiva alla metformina particolarmente articolata. Le più recenti linee guida forniscono al clinico indicazioni legate ad efficacia e sicurezza (effetti sul peso, rischio ipoglicemico, effetti sui fattori di rischio cardiovascolare) guidando la scelta terapeutica soprattutto nel paziente cardiopatico. In questa breve rassegna si propone un diverso tentativo di personalizzazione della terapia dopo la metformina subordinando la scelta all’anamnesi patologica del paziente.

PAROLE CHIAVE terapia personalizzata; efficacia; sicurezza; trial clinici randomizzati; dati real life.

La dietoterapia rappresenta un aspetto fondamentale e imprescindibile della terapia dei pazienti diabetici e va inserita in un percorso di educazione terapeutica strutturata (ETS) centrato sul paziente. La nostra esperienza si riferisce ad un confronto di 3 gruppi di lavoro rappresentati da team diabetologici esperti con medico, infermiera e dietista che dovevano affrontare l’approccio alla dietoterapia in diverse situazioni. Abbiamo identificato tre scenari:

1. paziente in transizione dalla pediatria alla diabetologia dell’adulto;
2. paziente con diabete tipo 2 di nuova diagnosi in scarso compenso glicometabolico;
3. paziente con diabete mellito tipo 1 già noto, con frequenti ipoglicemie.

La metodologia utilizzata è stato il Metaplan. Ciascuno dei 3 gruppi ha seguito percorsi lievemente diversi a seconda della condizione clinica di partenza, che ha influenzato non solo le scelte del singolo operatore, ma di tutto il gruppo. Nel rispetto delle singole competenze, il team è intervenuto comunque in modo sincrono. Le premesse sono state ampiamente condivise, pur nel rispetto delle singole competenze e con differenze legate alle diverse situazioni organizzative. L’ETS alla dietoterapia è un percorso lungo e articolato, ma nella nostra esperienza un approccio iniziale personalizzato è stato riconosciuto dal team come fondamentale sia nella fase iniziale della presa in carico, come nel gruppo 1 di transizione o nel gruppo 2, sia quando si devono affrontare importanti criticità, come nel gruppo 3.

PAROLE CHIAVE team diabetologico; dietoterapia; educazione terapeutica; percorsi.

Nel nostro paese il 10% della popolazione è obeso; probabilmente il 20% di questi soggetti è affetto da obesità grave (BMI>40) o complicata da affezioni in grado di ridurre l’aspettativa di vita e di peggiorarne la qualità, portando questi soggetti ad essere malati cronici. Il rapido incremento del numero di obesi fa prevedere nei prossimi anni una percentuale di obesi portatori di malattie croniche molto superiore all’attuale. La chirurgia bariatrica si propone come un efficace rimedio per curare quegli obesi che non hanno avuto benefici da terapie mediche e nutrizionali. Trattandosi di una chirurgia che coinvolge medici di diverse discipline necessita di risorse dedicate. In particolare, per i pazienti (donne e uomini) con patologie del piano pelvico ci può essere un significativo miglioramento dopo chirurgia bariatrica delle funzioni uro-vescicali e rettali, con riduzione delle problematiche connesse con la continenza. È noto che l’incontinenza urinaria e fecale abbiano una prevalenza maggiore nei soggetti obesi rispetto alla popolazione non-obesa. Pazienti con grave obesità presentano un aumentata incidenza di prolasso degli organi pelvici, incontinenza da stress, disturbi del pavimento pelvico, difficoltà al completo svuotamento vescicale, incontinenza da eccessivo riempimento e sintomi da irritazione vescicale. Di converso, l’obesità patologica può essere considerabile un fattore di rischio indipendente, ma modificabile per l’incontinenza urinaria ed i sintomi uro-vescicali nel caso si riesca ad ottenere un adeguato calo ponderale.

PAROLE CHIAVE obesità; chirurgia bariatrica; incontinenza vescicale; incontinenza fecale.

Spesso, quando, in soggetti con diabete mellito di tipo 2 (DM2) le terapie con farmaci orali non sono sufficienti per raggiungere o mantenere un adeguato controllo metabolico, si fa ricorso alla terapia con insulina basale. Tuttavia, una serie di studi osservazionali hanno dimostrato che una larga percentuale di soggetti trattati con insulina basale non raggiunge target di controllo glicemico soddisfacenti. Tra le diverse strategie di intensificazione del trattamento con insulina basale, la aggiunta in terapia di un agonista recettoriale del GLP-1 (GLP-1 RA) sembra offrire diversi vantaggi. Infatti, i meccanismi di azione dei GLP-1 RA appaiono complementari ai meccanismi di azione dell’insulina. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che la aggiunta di un GLP-1 RA alla insulina basale permette un notevole miglioramento del compenso metabolico con un aumento minimo del rischio di ipoglicemia ed un incremento ponderale nullo o molto modesto. L’aggiunta di un GLP-1 RA in soggetti trattati con insulina basale può essere reso ancora più facile dalla sostituzione della iniezione giornaliera di insulina basale con una iniezione giornaliera di una preparazione contenente un GLP-1 RA + una insulina basale in combinazione fissa. Due preparazioni di questo tipo sono al momento disponibili: IDegLira (insulina degludec+liraglutide) ed IGlarLixi (insulina glargina+lixisenatide). Due studi con IDegLira ed uno studio con IGlarLixi hanno dimostrato che l’uso di queste combinazioni nella intensificazione della terapia insulinica basale è più efficace e più sicuro rispetto alla semplice titolazione più aggressiva della insulina basale. Quindi, l’uso di combinazioni fisse i GLP-1 RA + insulina basale può essere considerato una eccellente strategia di intensificazione della insulinizzazione basale. Non esistono studi che mettano a confronto diretto efficacia e sicurezza di IDegLira e di IGlarLixi in soggetti precedentemente trattati con insulina basale, tuttavia, relativamente ai dati ottenuti negli studi registrativi di entrambi, quelli ottenuti con IDegLira sembrerebbero leggermente migliori. Infine, a paragone di IGlarLixi, l’uso di IDegLira consente una maggiore flessibilità dell’ora di somministrazione.

PAROLE CHIAVE insulina basale; GLP-1 RA; liraglutide; lixisenatide; combinazioni fisse.

OBIETTIVO L’obiettivo di questo studio è la valutazione della percezione e della reale conoscenza che il medico che opera in ambito diabetologico ha della figura del podologo.

MATERIALI E METODI È stato distribuito un questionario con 22 domande in occasione del Congresso nazionale SID (Rimini, 4-7 maggio 2016) e del Congresso nazionale AMD (Palermo, 17-19 novembre 2016). I questionari compilati sono stati raccolti al termine dei due congressi. Le domande erano divise in due sezioni. La prima (domande 1-8) per la classificazione del campione di medici e la seconda (domande 9-22) per sondare i rapporti tra diabetologo e podologo. Le risposte quando non codificate sono state preventivamente classificate in “tendenzialmente corrette”, “dubbie” e “tendenzialmente scorrette” con la professionalità del podologo per facilitare l’analisi dei dati in modo più obiettivo (una classificazione a posteriori avrebbe potuto non essere obiettiva). Sono stati analizzati solo i questionari compilati da medici. Il campione è composto da 81 medici di età media di 51.6±9,6 anni, prevalentemente femminile (65%) ed una esperienza lavorativa di 20,7±10,8 anni, appartenenti all’area endocrino metabolica (60%) o di medicina generale (40%) e con una distribuzione omogenea sul territorio italiano (31% nord, 41% centro e 28% sud), impegnati in strutture ospedaliere per il 74.1%.

RISULTATI Dai questionari compilati da medici risulta che i pazienti non sono inviati al podologo ospedaliero o perché figura non presente (nel 66% dei casi) o perché, addirittura, se ne ignora la presenza (42%). Stesse motivazioni per i pazienti che non sono inviati a podologi operanti sul territorio: non presenti (40%) o non individuati (40%). La collaborazione con i podologi è nella gran parte dei casi riservata a lesioni semplici (61%); dato questo che potrebbe essere collegato alla ridotta conoscenza che i medici hanno delle competenze proprie di questa categoria professionale. Emerge, inoltre, che la funzione del podologo è sottovalutata nel 75% degli intervistati mentre il 62% ne vorrebbe un impiego maggiore nella prevenzione e il 17% nella partecipazione attiva al team diabetologico.

CONCLUSIONI La figura del podologo, allo stato attuale delle conoscenze, è risultata essere molto poco conosciuta dalla classe medica e coinvolta solo per piccole patologie. Sarebbe auspicabile un aggiornamento del profilo professionale cosi da essere equiparabile a quello di altri paesi europei.

PAROLE CHIAVE podologo; diabetologo; piede diabetico; team piede diabetico.