Gli interferenti endocrini rappresentano una categoria di sostanze, sia di origine naturale che sintetica, capaci di interferire con i sistemi ormonali a vari livelli. La loro presenza nell’ambiente, spesso persistente, aumenta il rischio di esposizione umana con potenziali effetti negativi sulla salute. In particolare, alcuni interferenti sembrano avere la capacità di alterare l’omeostasi glicemica, portando a conseguenze dannose sul metabolismo glicidico e aumentando il rischio di sviluppare il diabete mellito. Tra gli interferenti endocrini di questo tipo si annoverano i metalli pesanti, i pesticidi, i bisfenoli, i PBDE e gli ftalati. Tuttavia, nono[1]stante alcune evidenze suggeriscano un’associazione tra l’esposizione a questi interferenti e le alterazioni glicemiche, le evidenze scientifiche finora raccolte sono contrastanti. Inoltre, non è ancora ben compreso il meccanismo fisiopatologico attraverso il quale queste sostanze sono in grado di provocare tali alterazioni. Pertanto, ulteriori studi sono necessari per approfondire la comprensione dell’associazione tra esposizione agli interferenti endocrini e alterazioni glicemiche, al fine di delineare meglio i meccanismi fisiopatologici sottostanti.

PAROLE CHIAVE interferenti endocrini; diabete; pesticidi; metalli pesanti; bisfenolo A.

Il diabete mellito gestazionale (GDM), che è caratterizzato da intolleranza al glucosio diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza, è una delle complicanze più comuni della gravidanza. Attualmente il GDM colpisce circa il 14% delle gravidanze in tutto il mondo e la sua prevalenza continua ad aumentare.

Sebbene il GDM di solito si risolva dopo il parto, esso può avere diverse conseguenze a lungo termine sulla salute, come un aumento del rischio di diabete mellito di tipo 2 e malattie cardiovascolari, sia nella madre che nella prole.

Un numero crescente di evidenze supporta l’idea che l’esperienza di un ambiente intrauterino avverso, specialmente se dovuto all’iperglicemia materna, possa influenzare i sistemi cellulari e gli organi durante le prime fasi di vita della prole, e interagire con fattori ambientali e stile di vita postnatale per definire il rischio di future malattie metaboliche. Il concetto legato alle conseguenze durature dell’esposizione ambientale nelle prime fasi dello sviluppo rispetto al rischio futuro di malattia è ampiamente conosciuto come “programmazione fetale”, ma i meccanismi coinvolti non sono ancora completamente noti.

Prove convincenti indicano i processi epigenetici quale importante meccanismo alla base degli effetti sul futuro stato di salute nella prole.

I processi epigenetici, che includono la metilazione del DNA, la determinazione degli stati della cromatina mediante la modificazione degli istoni e la regolazione degli RNA non codificanti, sono in grado di modulare l’espressione genica senza apportare cambiamenti nella sequenza nucleotidica del DNA. Questi processi, che sono fisiologicamente coinvolti nella differenziazione cellulare e nel mantenimento dello stato di differenziamento, svolgono anche un ruolo importante nella complessa interazione tra geni e ambiente. Questa interazione può indurre l’attivazione o la disattivazione dei geni attraverso cambiamenti epigenetici, facilitando l’adattamento a diversi segnali ambientali.

Questa rassegna fornisce una panoramica del ruolo critico dei cambiamenti epigenetici nella programmazione metabolica fetale legata al GDM e al loro effetto a lungo termine sulla salute.

PAROLE CHIAVE gravidanza; diabete gestazionale; secrezione insulinica; conseguenze a lungo termine; epigenetica; diabete di tipo 2; rischio di diabete.

OBIETTIVO Obiettivo dello studio è stato valuta[1]re gli indicatori di qualità dell’assistenza relativi al 2019, anno pre-pandemico, in ottica di genere nelle persone con DM1. DISEGNO E METODI Sono stati elaborati i dati dei pazienti con diabete di tipo 1 (DM1) visti nell’anno 2019, raccolti dai 282 servizi di diabetologia che hanno partecipato allo studio osservazionale re[1]trospettivo “Annali AMD”, ed estratti gli indicatori di processo, di esito intermedio, di appropriatezza, di esito finale, e di qualità di cura complessiva (score Q).

RISULTATI Sono stati analizzati i dati di 37.445 pazienti affetti da DM1 (16.971 donne e 20.474 uomini) visitati nel corso del 2019 per consentire il confronto con le edizioni precedenti degli Annali AMD. Le donne hanno un’età più avanzata. Non ci sono differenze di genere nel monitoraggio degli indicatori di processo. I livelli medi di HbA1c sono 7,9% (63mmol/L) nelle donne e 7,7% (60mmol/L) negli uomini. La proporzione di soggetti con valori di HbA1c≤7% (53mmol/L) è maggiore tra gli uomini (31,7%) rispetto alle donne (25,6%). Il profilo lipidico non mostra sostanziali differenze di genere. I livelli medi di pressione arteriosa sono risultati più elevati negli uomini rispetto alle donne. Il 70.9% delle donne e il 63,8% degli uomini ha valori di pressione arteriosa sistolica ≤ 130mmHg e l’86,2% delle donne e l’81,1% degli uomini ha valori pressori diastolici ≤ 80mmHg. L’obesità di II e III grado è risultata più frequente nel sesso femminile (BMI: 35,0-39,9: donne:3,1% e uomini: 1,9%; BMI>40: donne: 0,9%, uomini: 0,4%). Il 12,2% delle donne e il 10,3% degli uomini presenta un eGFR <60 ml/m*1,73m2 . La micro/macroalbuminuria è presente nel 17,2% delle donne e nel 21,3% degli uomini. Le donne sono più trattate con microinfusore di insulina (CSII) (21,1% F vs 14,8% M). L’utilizzo degli ipolipemizzanti nelle donne è inferiore a quello dei maschi nel 2019 (F=34,4% , M=37,7%). Il 61% circa dei DM1 (M e F) ha uno Score Q > a 25, indicativo di una adeguata qualità di cura complessiva.

CONCLUSIONI I dati degli annali AMD analizzati in base al genere per l’anno 2019 confermano il peggior controllo metabolico del DM1 nelle donne, il minor trattamento ipolipemizzante, la maggiore frequenza di eGFR ridotto, mentre negli uomini è peggiore il controllo della pressione arteriosa e maggiore la frequenza di microalbuminuria. Conoscere queste differenze, e capirne le cause è importante per i diabetologi per migliorare l’assistenza alle persone con DM1.

PAROLE CHIAVE diabete T1; differenza di genere; Annali AMD; qualità di cura.

OBIETTIVO DELLO STUDIO Verificare l’evoluzione della qualità di cura nei pazienti con diabete tipo 2 (DM2) in Italia, in un’ottica di genere.

DISEGNO E METODI Per questa analisi sono stati utilizzati i dati degli Annali AMD riferiti ai pazienti con DM2 seguiti nelle strutture di diabetologia italiane nell’anno 2019, confrontando gli indicatori di qua[1]lità della cura fra i pazienti di sesso maschile e fem[1]minile e paragonandoli con quelli registrati nel 2016.

RISULTATI Sono stati valutati i dati di 304.561 uomini e 227.169 donne con DM2 seguiti da 282 servizi di diabetologia italiani nell’anno 2019.

Si conferma la prevalenza del sesso maschile ed un generale invecchiamento della popolazione. L’aumento della sopravvivenza prevale nelle donne, mentre il numero delle nuove diagnosi è cresciuto in entrambi i sessi.

Sono migliorati la maggior parte degli indicatori di processo, sempre a vantaggio del sesso maschile. Il monitoraggio dell’emoglobina glicata e della pressione arteriosa riguarda la quasi totalità dei pazienti; in una percentuale minore sono stati controllati il profilo lipidico e la funzione renale. Rimane stabile e bassa l’attività di screening del piede e si è ridotto lo screening per la retinopatia.

Gli indicatori predittivi del rischio cardiovascolare (CV) rimangono a sfavore del sesso femminile, in particolare le donne sono più obese, hanno un peggiore compenso del diabete, profilo lipidico e funzione renale. È rimasta stabile la percentuale di fumatori.

Il trattamento della glicemia e della dislipidemia non differiscono nei due sessi ed è aumentata significativamente l’adozione dei farmaci innovativi. L’intensità di cura per l’ipertensione è maggiore nelle donne. È emersa una generale riduzione della terapia con ACE-inibitori/sartanici nei pazienti con microalbuminuria.

Si conferma che non c’è un sotto-trattamento delle donne, nonostante gli esiti peggiori riguardo i fattori di rischio CV. Le complicanze micro e macroangiopatiche confermano differenze di genere, ma la qualità della registrazione dei dati sugli esiti finali è ancora modesta. Oltre il 30% dei pazienti ha un’età >75 anni, in maggioranza donne e una percentuale significativa, in entrambi i sessi, è in trattamento con farmaci che possono indurre ipoglicemia (segretagoghi/insulina).

Negli anni è migliorata la qualità di cura complessiva, in maniera simile nei due generi. Oltre il 60% dei pazienti presenta uno score Q >25, con un incremento di circa 10 punti percentuali rispetto al 2016.

CONCLUSIONI L’analisi dei dati del 2019 conferma un continuo miglioramento della qualità dell’assistenza diabetologica e livelli adeguati di cura complessiva. Il profilo di rischio CV permane sfavorevole per le donne. I pazienti anziani necessitano uno specifico adattamento e personalizzazione della cura.

PAROLE CHIAVE genere; DM2; indicatori AMD.

SCOPO Indagare sull’utilizzo della metformina e delle sue forme a rilascio immediato o prolungato in una comunità di diabetologi italiani.

METODI È stato distribuito ai diabetologi dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) un questionario via web composto da 13 domande, nato dalla esigenza di valutare la modalità di prescrizione e di utilizzo della metformina nei nostri ambulatori. La prima parte del questionario indaga sull’utilizzo della metformina in generale, la seconda parte invece si concentra sull’ utilizzo o preferenza eventuale della metformina a rilascio prolungato.

RISULTATI All’indagine hanno partecipato 253 medici. La maggioranza dei medici prescrive la metformina gradualmente fino al raggiungimento della dose ritenuta efficace.

La maggioranza dei partecipanti (82,2%) consiglia l’assunzione della metformina a stomaco pieno mentre la rimanente parte ritiene che non esistano particolari indicazioni. Il 70,4% dei partecipanti ritiene giustificato usare la metformina nel pre- diabete anche se il trattamento è da considerarsi off-label; la stessa percentuale ritiene che il farmaco induca effetti sulla riduzione del peso corporeo di entità trascurabile. È interessante notare come ben il 77% dei partecipanti sospenda la metformina, in ogni occasione, prima di un esame contrasto grafico.

L’80% reputa che la metformina a rilascio prolungato trovi giusta prescrizione laddove la metformina a rilascio immediato abbia dato effetti avversi, che gli stessi eventi si risolvano quasi sempre e che, comunque, questa formulazione aumenti la compliance del paziente.

È interessante sottolineare/ considerare che di fronte alla domanda “quando prescrivi la metformina a rilascio prolungato alla dose di 2 grammi” il 50% ha risposto in un’unica soluzione, il rimanente in due soluzioni.

Il 32,8% dei partecipanti asserisce di prescrivere unicamente metformina a rilascio prolungato per una maggiore semplicità di uso.

Infine, si preferisce usare la metformina in neo-diagnosi associata ad altri ipoglicemizzanti se il paziente presenta spiccata iperglicemia o ha una malattia cardiovascolare in atto.

CONCLUSIONI La presente indagine evidenzia come esista eterogeneità di utilizzo e di prescrizione della metformina nelle sue due forme, a rilascio immediato e modificato. La percezione generale è che la metformina a rilascio modificato riscontri un maggiore gradimento prescrittivo per i minori effetti collaterali manifestati, per la maggiore maneggevolezza e per un maggiore gradimento del paziente. Comunque è doveroso notare come la metformina rimanga e sia il farmaco prescritto di prima scelta dalla diabetologia italiana.

PAROLE CHIAVE metformina a rilascio immediato; metformina a rilascio modificato; diabetologi.

AMD Campania ha promosso una survey on line a livello nazionale con l’intento di valutare la sensibilità dei diabetologi su temi quali la sovra-insulinizzazione e la de-insulinizzazione.

A tale scopo abbiamo rivolto 10 quesiti specifici; i partecipanti sono stati 155 di un’età per il 67% over 50.

Le diverse regioni italiane hanno risposto in maniera uniforme. Tutti i partecipanti (100%) sono disponibili a rivedere la terapia basal-bolus alla luce dei nuovi farmaci disponibili per la cura del diabete tipo 2.

Infine, 85% dei partecipanti ritengono utile avere una flow-chart che possa rendere il passaggio terapeutico alla de-insulinizzazione agevole, semplice e sicuro.

L’83% dei partecipanti si dichiara favorevole alla Nota 100, dato significativo di accettazione culturale dell’apertura prescrittiva ad altre figure sanitarie anche visto lo scetticismo con il quale la nota stessa era stata accolta all’inizio.

PAROLE CHIAVE diabete mellito tipo 2; de-insulinizzazione; flow-chart.