OBIETTIVO DELLO STUDIO Questi nuovi Annali hanno lo scopo di mostrare come si è evoluta la qualità della cura del DMT1 valutando i dati relativi agli indicatori AMD.

DISEGNO E METODI Sono stati valutati i dati di 34.705 pazienti con DMT1 seguiti nell’anno 2018 in 258 centri, riguardanti caratteristiche socio-demografiche, cliniche e di volume di attività. La selezione degli indicatori è basata su un numero consistente dell’attuale Lista Indicatori AMD adottata – Revisione 8 del 19 Giugno 2019.

RISULTATI Si conferma il dato del 3% di nuove diagnosi, mentre è aumentata la percentuale dei primi accessi, 7.3%. La distribuzione per genere mostra una lieve prevalenza del genere maschile, si registra un incremento della popolazione adulta e anziana con DMT1. I dati mostrano un generale miglioramento nel monitoraggio dei principali parametri clinici: soprattutto il monitoraggio dell’albuminuria (+13,4%). Tra gli esiti favorevoli spicca il +4,2% di pazienti con C-LDL <100 mg/dl, controbilanciato dalla lieve riduzione di soggetti a target pressorio (-1,3%). Vi è un trend di miglioramento per HbA1c, C-LDL, micro/ macroalbuminuria e fumo. La proporzione di pazienti con ridotto GFR è aumentata del 4% rispetto agli Annali 2018. È leggermente aumentata la percentuale di soggetti con pressione arteriosa e BMI francamente elevati. La quota di soggetti trattati con microinfusore è passata dal 12,6% (Annali 2018) al 18,1% (Annali 2020), a riprova dell’accesso crescente all’uso delle tecnologie per la cura del DMT1. Inoltre, la percentuale di soggetti in trattamento ipolipemizzante è passata dal 30,4% al 34,5%, mentre quella dei trattati con almeno un farmaco antiipertensivo è rimasta stabile (30,6%). La prevalenza delle complicanze risulta ancora sottostimata tuttavia si segnala un aumento della percentuale di infarto del miocardio e storia di malattia cardiovascolare.

CONCLUSIONI Dal confronto relativo alla distribuzione della popolazione per classi di score Q, emerge come sia diminuita nell’arco di due anni la percentuale di soggetti con score Q < 25 e aumentata la quota con score Q compresa tra 25 e 40, segno rilevante di miglioramento della qualità di cura complessiva.

PAROLE CHIAVE diabete mellito tipo 1; indicatori AMD; qualità della cura; Annali AMD.

OBIETTIVO DELLO STUDIO Gli Annali AMD 2020 sul Diabete Tipo 2 (DM2) si sono proposti di mostrare, a distanza di 2 anni dall’ultima valutazione, come si è evoluta la qualità della cura al DM2 in Italia.

DISEGNO E METODI Per poter partecipare all’iniziativa, i centri dovevano essere dotati di sistemi informativi in grado di garantire l’estrazione standardizzata delle informazioni necessarie alla costituzione del File Dati AMD. I dati analizzati riguardano caratteristiche socio-demografiche e cliniche e di volume di attività. La selezione degli indicatori è basata sulla Revisione 8 del 19 Giugno 2019 (sito web degli Annali AMD).

RISULTATI I pazienti con DM2 sono aumentati a 473.740 (57,1% M e 42,9%F,67,4% di età > 65 a).6% le nuove diagnosi. Tutti gli indicatori di monitoraggio, di esito favorevole e sfavorevole sono migliorati: il 52,9% dei pazienti con DM2 presenta livelli di HbA1c<= 7,0% (53 mmol/mol), Il 63,5% ha valori di colesterolo LDL < 100 mg/dl, il 53,5% ha valori pressori <140/80 mmHg, il 39,9% è obeso. La quota di pazienti con GFR ><60 ml/min*1,73 m2 è salita al 29%, ed il 7,1% ha GFR>< 30 ml/min. Terapia: ulteriore riduzione al 19,9% dell’uso di sulfoniluree e glinidi; stabile l’uso di insulina; in aumento i nuovi farmaci (DPPIVi: 21%; GLP1-RA: 5,9%; SGLT2i: 9,6%). Il 60,8% è in trattamento ipolipemizzante. Il 70% è in terapia antiipertensiva, ma il 48,6% non è a target. Complicanze: il 22% ha retinopatia diabetica; Il 7,5% ha avuto un Infarto del miocardio, il 2,7 un Ictus cerebrale, il 14,7% ha storia di malattia cardiovascolare. Il 50,8% dei DM2 con età>75a presenta livelli di HbA1c<=7,0% (53 mmol/mol), di questi il 16,3% è trattato con farmaci che possono indurre ipoglicemie. In crescita i pazienti con Score Q >25 (60,3%).

CONCLUSIONI Gli Annali AMD 2020 sul DM2 mostrano un netto miglioramento di tutti gli indicatori di qualità di cura, ma restano ampie aree di undertreatment e di overtreatment, su cui agire.

PAROLE CHIAVE Annali AMD; diabete tipo 2; qualità di cura del diabete T2; undertreatment; overtreatment.

SCOPO DELLO STUDIO Esplorare la distribuzione per fasce di rischio cardiovascolare secondo la classificazione promossa dalla ESC (European Society of Cardiology) dei soggetti con diabete mellito di tipo 1 (DM1) e di tipo 2 (DM2) assistiti presso le diabetologie italiane e descriverne gli indicatori di qualità dell’assistenza, con particolare riguardo ai fattori di rischio cardiovascolare.

DISEGNO E METODI Lo studio si basa sui dati estratti dalle cartelle cliniche elettroniche dei pazienti assistiti presso le 258 strutture diabetologiche partecipanti all’iniziativa Annali AMD e attivi nell’anno 2018. I pazienti con DM1 o DM2 sono stati stratificati in base al rischio cardiovascolare, in conformità alle recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC). Sono stati valutati ai fini dell’analisi gli indicatori descrittivi generali e misure di esito intermedio, di intensità/appropriatezza del trattamento farmacologico per il diabete e per i fattori di rischio cardiovascolare, presenza di altre complicanze e qualità di cura complessiva.

RISULTATI Complessivamente, sono stati valutati 29.368 adulti con DM1 e 473.740 soggetti con DM2. Fra i soggetti con DM1: il 64,7% è risultato a rischio cardiovascolare molto alto, il 28,5% a rischio alto e il restante 6,8% a rischio moderato. Fra i soggetti con DM1 a rischio molto elevato: il 54,7% risultava affetto da retinopatia, il 29,0% da albuminuria, il 7,3% presentava una storia di evento cardiovascolare maggiore, il 47,3% presentava un danno d’organo, il 48,9% aveva tre o più fattori di rischio e il 70,6% aveva una durata del diabete di oltre 20 anni. Fra i soggetti con DM2: il 78,5% è risultato a rischio cardiovascolare molto alto, il 20,9% a rischio alto e il restante 0,6% a rischio moderato. Fra i soggetti con DM2 a rischio molto elevato: il 39,0% presentava un danno d’organo, l’89,1% aveva tre o più fattori di rischio, il 18,7% presenta un pregresso evento cardiovascolare maggiore, il 26,4% presenta una retinopatia, il 39,5% presenta albuminuria. Per quanto riguarda i farmaci antiiperglicemici utilizzati: l’uso dei DPPIV-i aumenta marcatamente all’aumentare del rischio cardiovascolare; aumenta anche l’uso di farmaci secretagoghi e, sebbene entro percentuali comunque basse, anche di GLP1-RA. L’impiego di SGLT2-i risulta anch’esso ancora limitato, e solo lievemente superiore nei soggetti a rischio cardiovascolare molto elevato. In entrambi i tipi di diabete la qualità complessiva delle cure, espressa dai valori di score Q, tende ad essere più bassa all’aumentare del livello di rischio cardiovascolare.

CONCLUSIONI L’analisi di una popolazione vasta come quella del database Annali AMD ha permesso di evidenziare quali siano le caratteristiche e gli indicatori di qualità dell’assistenza dei soggetti affetti da DM1 e DM2 in relazione alle classi di rischio cardiovascolare. Una grande quota di soggetti risulta essere a rischio alto o molto alto. Le terapie farmacologiche anti-iperglicemizzanti sembrano non essere adeguatamente utilizzate rispetto ai potenziali vantaggi in termini di riduzione del rischio cardiovascolare di alcune categorie di farmaci (GLP1-RA e SGLT2-i) e, viceversa, rispetto ai potenziali rischi correlati all’uso di altre classi farmacologiche (sulfaniluree). Diverse azioni sono necessarie per ottimizzare i profili di cura e migliorare la qualità dell’assistenza sia dei soggetti affetti da DM1 che da DM2.

PAROLE CHIAVE diabete tipo 1; diabete tipo 2; rischio cardiovascolare; indicatori di qualità dell’assistenza.

Le problematiche connesse con COVID-19 hanno posto la telemedicina al centro dell’attenzione per la sua capacità di raggiungere pazienti remoti colpiti da COVID-19, offrendo loro supporto, consulenze esperte, ospedalizzazione domiciliare. Allo stesso tempo la telemedicina offre ai tanti pazienti fragili che devono eseguire controlli o adeguamenti terapeutici la possibilità di essere seguiti appropriatamente evitando spostamenti e il connesso rischio di contagio.

Questa situazione ne ha accelerato l’utilizzo nell’assistenza diabetologica con il rischio di ridurre la componente della relazione empatica medico-paziente. La Medicina Narrativa (NBM) si integra con l’Evidence-Based Medicine (EBM) e, tenendo conto della pluralità delle prospettive, rende le decisioni clinico-assistenziali più complete, personalizzate, efficaci e appropriate. La narrazione del paziente e di chi se ne prende cura è un elemento imprescindibile della medicina contemporanea, fondata sulla partecipazione attiva dei soggetti coinvolti nelle scelte. Le persone, attraverso le loro storie, diventano protagoniste del processo di cura.

La possibilità di coniugare i progressi della tecnologia con la visione umanistica della cura caratterizza DNM, la prima piattaforma digitale progettata integralmente per lo sviluppo di progetti di medicina narrativa nella pratica clinica. È stata ideata da un team di antropologi e psicologi con la consulenza di medici ed esperti di medicina narrativa di OMNI, l’Osservatorio di Medicina Narrativa Italia.

Le funzionalità di DNM mirano a valorizzare al massimo le potenzialità del digitale, preservando la privacy del paziente e la riservatezza del dato sanitario.

PAROLE CHIAVE telemedicina; medicina narrativa; medicina narrativa digitale.

L’emergenza creata dalla diffusione del COVID-19 ha generato una diffusa consapevolezza sulla centralità del tema salute in tutte le politiche. È essenziale che il monitoraggio su basi scientifiche del settore Sanità rimanga persistente con un confronto che deve vedere protagonisti i Sanitari attraverso la partecipazione delle associazioni medico-scientifiche che sono le portatrici reali dell’esperienza vissuta giorno dopo giorno. Il confronto è reso ancor più necessario dalla previsione dell’arrivo di un cospicuo ammontare di risorse finanziarie: la Sanità italiana, e tutto il Paese, non si possono certamente permettere di perdere l’occasione per un radicale ammodernamento delle proprie infrastrutture, ragionamento sul quale si basa l’attuale discussione in Parlamento. Il Recovery Fund sarà una grande opportunità se sapremo riformare la macchina del nostro Paese, quindi se sapremo ristrutturare il nostro SSN. Come dire che la mission del nostro SSN non si tocca ma la vision deve adeguarsi alle mutate e future esigenze sociali, almeno guardando i prossimi 10 anni La sanità non deve essere un settore generatore di spese ma un investimento per la crescita. Un’efficace programmazione richiede di essere preceduta da una vision strategica, senza la quale non è possibile definire gli obiettivi da perseguire e quindi i target con i quali misurare la propria efficacia. Colmare le disuguaglianze di salute che ancora persistono nel Paese: deve essere questa la priorità nell’impiego delle risorse e rendere effettivo l’universalismo del SSN per tutti gli italiani, allo stesso modo sull’intero territorio nazionale. Fondamentale è il ruolo del “territorio”. È necessaria una profonda riflessione sul rapporto fra Ospedale e Territorio: non ha più senso pensare alle due categorie in termini alternativi. Il principale ostacolo al potenziamento del “territorio” è la mancanza di una condivisione sui modelli organizzativi. L’evolvere e l’affinarsi delle conoscenze tecnologiche con la sempre maggiore diffusione delle “reti” telematiche e di hardware informatico, insieme ai cambiamenti demografici e di morbidità, impongono un ripensamento delle modalità di erogazione delle cure. Tanto più in quelle condizioni – ad esempio nelle patologie croniche quali il diabete mellito – nelle quali l’ausilio tecnologico può essere la soluzione per consentire l’adeguatezza e l’appropriatezza delle cure in condizioni di massima sicurezza. È arrivato anche il momento, rivedendo il nomenclatore dei tariffari (Revisione LEA) di definire percorsi specifici di cura che siano i nuovi riferimenti per la definizione delle tariffe, e che consentano quindi di abbandonare la rigida logica di prescrizione e rimborso delle singole prestazioni (Livelli Essenziali di Percorso, LEP). Questo modello risponderebbe in modo più puntuale alle esigenze di una “medicina centrata sulla persona”, riconosciute sia dal Piano Nazionale del diabete che dal Piano della Cronicità come modelli assistenziali più efficaci per la presa in carico della Cronicità, in grado di salvaguardare e proteggere il paziente nel lungo termine, prevenendo le acuzie e assicurando una vera responsabilizzazione dei Sanitari interessati. L’affermazione di un nuovo modello organico di presa in carico della Persona con Diabete determina il riconoscimento di una tariffa onnicomprensiva a questo costo percorso/processo, che ovviamente include diverse prestazioni a fronte di diverse condizioni specifiche – per esempio il piede diabetico, il diabete in gravidanza, l’impianto di microinfusori – grazie anche all’avvio della telemedicina e teleassistenza. Dobbiamo senza dubbio investire non per manutendere l’esistente, né per ritornare a come eravamo prima della pandemia COVID-19, bensì per creare le condizioni di una transizione verso un modello di servizio sanitario per il futuro. Per fare ciò è necessario avere una vision strutturata, che può essere costruita solo con un apporto corale di idee: una programmazione efficace ed efficiente è quella che parte da una vision del sistema e da una stabilizzazione nel lungo periodo del finanziamento dello Stato.

PAROLE CHIAVE COVID-19; servizio sanitario nazionale; flessibilità; resilienza; recovery fund.

Il trattamento dell’iperglicemia è un problema che i sanitari devono affrontare frequentemente, soprattutto nei reparti dell’area dell’emergenza-urgenza. L’obiettivo di questo lavoro è quello di proporre un modello di protocollo operativo pratico e immediato per la gestione dell’iperglicemia in questo contesto. Tale proposta di protocollo è nata dal Gruppo a progetto intersocietario AMD-SID-SIEDP-SIMEU-SIMEUP costituitosi all’uopo nella Regione Lazio e successivamente sottoposto alla validazione del Gruppo a Progetto AMD Diabete e Inpatient. Il gruppo di lavoro multidisciplinare, dopo aver esaminato la letteratura disponibile su PubMed, ha selezionato le fonti bibliografiche più recenti e idonee all’obiettivo.

Il risultato è il protocollo operativo elaborato che permette una rapida diagnosi differenziale dei quattro possibili scenari davanti ai quali ci si può trovare (iperglicemia moderata/severa; iperglicemia e chetosi; iperglicemia e chetoacidosi; iperglicemia e iperosmolarità) e, grazie alla sua flow-chart, una rapida scelta terapeutica. Vengono proposti e schematizzati anche i parametri e gli esami ematochimici da sottoporre a monitoraggio oltre che gli obiettivi da raggiungere per uscire del protocollo. La grafica scelta potrebbe permetterne la stampa (su sole due pagine) o la visualizzazione in formato digitale da utilizzare nei presidi dell’Area di Emergenza per una rapida consultazione.

Il protocollo operativo proposto è un tentativo di semplificazione dei protocolli terapeutici presenti in letteratura per la gestione dell’iperglicemia nel setting dell’emergenza, in base alle esigenze e abitudini dei colleghi che operano in questa area, tenendo conto della esperienza dei diabetologi. Una corretta gestione delle emergenze iperglicemiche porta sicuramente a una riduzione della morbidità e mortalità del paziente e di conseguenza a una riduzione della spesa sanitaria globale. L’implementazione del protocollo in diverse realtà potrà essere un test sul campo della sua applicabilità e suggerire eventuali aree di miglioramento.

PAROLE CHIAVE chetoacidosi diabetica; sindrome iperglicemica iperosmolare; protocollo di gestione dell’iperglicemia; area emergenza-urgenza.

SCOPO Indagare l’approccio clinico dei diabetologi italiani alla nefropatia diabetica (ND).

METODI È stato distribuito ai diabetologi dell’Associazione Medici Diabetologi un link per un questionario via web di 28 domande. La prima parte del questionario era finalizzata a descrivere il campione dei diabetologi coinvolti (età, sesso, contesto lavorativo, ecc.). La seconda parte ha analizzato invece l’approccio clinico alla ND.

RISULTATI All’indagine hanno partecipato 235 medici con esperienza nel settore (oltre il 44% opera da più di 20 anni) e ben distribuiti sul territorio nazionale. L’assenza di un’assistenza medica fornita da un team rimane una delle principali preoccupazioni, poiché solo in una minoranza di centri per il diabete, il diabetologo può collaborare con professionisti sanitari con esperienza e/o un interesse specifico per il diabete. Lo screening della ND viene eseguito alla prima visita dal 95% dei partecipanti ed il rapporto creatinina/albumina urinario e il filtrato glomerulare stimato con CKD-EPI sono i due approcci utilizzati. La rilevanza del trattamento glicemico intensivo rispetto all’insorgenza e alla progressione della ND viene percepita principalmente nei pazienti con microalbuminuria, meno nei pazienti con malattia renale più avanzata. Quasi la totalità dei partecipanti prescrive farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina per il trattamento dell’ipertensione, principalmente in presenza di albuminuria mentre questa classe di farmaci è meno raccomandata nei pazienti con microalbuminuria ma normotesi. Per quanto riguarda i nuovi farmaci anti-iperglicemici, maggiore attenzione è rivolta agli inibitori del SGLT2 o agli agonisti recettoriali del GLP-1.

CONCLUSIONI La presente indagine evidenzia la rilevanza clinica della ND e l’alta considerazione per questa complicanza del diabete da parte dei medici. Sebbene emerga una difficoltà nella organizzazione del team assistenziale, i diabetologi italiani sono impegnati nella promozione di programmi educativi e di screening e sono in accordo con le linee guida nella scelta sia del trattamento antipertensivo sia dei nuovi farmaci anti-iperglicemici che si sono dimostrati in grado di proteggere la funzione renale nel diabete. Infine, i partecipanti al sondaggio dichiarano di essere disponibili a collaborare con i nefrologi, soprattutto nella fase più avanzata della ND.

PAROLE CHIAVE diabete mellito; malattia renale cronica; inibitori del SGLT2; agonisti recettoriali del GLP-1; nefropatia diabetica.