Nel 2016 la Regione Piemonte ha pubblicato un documento sul nuovo approccio diagnostico-terapeutico del paziente affetto da diabete mellito (in seguito
aggiornato a PSDTA, Percorso di Salute e Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale Diabete Mellito), basato su un modello organizzativo ospedalo-centrico,
di tipo Hub and Spoke. In seguito alla pandemia da COVID-19, le istituzioni europee hanno dato vita a un nuovo programma di ripresa economica e sociale denominato PNRR (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza), puntando, in Sanità, all’implementazione della medicina territoriale, favorendo una rete di interconnessione tra ospedali/case di cura/ territorio. Il Decreto Ministeriale 77/2022 ha rappresentato lo strumento legislativo operativo che rendesse concreta l’attuazione di questi principi in una nuova visione della medicina territoriale. Il presente lavoro è basato su un’approfondita analisi dell’attuale modello per l’identificazione degli attori coinvolti, siano essi sanitari, socio-sanitari, amministrativi, etc. Inoltre, si sono integrate alcune nuove strutture
funzionali come le Centrali Operative Territoriali (COT), vero e proprio “ganglio” strategico all’interno della gestione dei processi. Infine, è stato proposto
un nuovo percorso del paziente metabolico cronico, mediante l’implementazione della telemedicina (TLM), attraverso un approccio multidisciplinare, in una visione di “presa in carico” qualitativa e non quantitativa-prestazionale del paziente cronico.

PAROLE CHIAVE Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA); Percorso di Salute e Diagnostico Terapeutico-Assistenziale (PSDTA); Centrale Operativa Territoriale (COT); telemedicina (TLM).

DM 77/2022 prevede un nuovo modello organizzativo che mira a garantire livelli essenziali di assistenza e a ridurre le disuguaglianze tra sistemi sanitari regionali, in cui le Case di Comunità (CdC) Hub e Spoke rappresentano un elemento fondamentale. In questo lavoro viene valutata l’applicabilità del modello organizzativo definito dal DM 77/2022 in una realtà quale il territorio del Sulcis Iglesiente, caratterizzato dalla maggiore prevalenza di diabete mellito nel contesto della Regione Sardegna. Al fine di fornire cure di alta qualità in relazione alle necessità assistenziali della popolazione è stata proposta una ridistribuzione dei servizi all’interno di due CdC Hub che ospiteranno pazienti ad alta intensità di cura e quattro CdC Spoke che si concentreranno principalmente sulla cura di pazienti a bassa e media intensità. L’uso delle tecnologie digitali, come la telemedicina, faciliterebbe l’accesso alle cure in situazioni logistiche difficili e migliorerebbe la gestione dei percorsi di cura dei pazienti. Nonostante le prestazioni valutate non abbiano dimostrato la possibilità di raggiungere un punto di pareggio tra i costi totali e i ricavi totali eventualmente generati, si prevede che la nuova organizzazione porterà a una riduzione degli accessi al Pronto Soccorso e dei ricoveri ospedalieri.

Keywords DM 77/2022; Case di Comunità (CdC); Regione Sardegna (Sulcis Iglesiente); Break Even Point (BEP); telemedicina.

Le principali linee di sviluppo del PNRR Missione 6 si basano su potenziamento e riorganizzazione dei servizi sanitari territoriali attraverso reti di prossimità e sviluppo della telemedicina. L’obiettivo del lavoro proposto è quello di supportare un possibile modello organizzativo del polo diabetologico nelle Case di Comunità (CdC), adattabile alle varie realtà italiane, attraverso un nuovo percorso clinico-assistenziale territoriale multi-professionale, che preveda anche strumenti digitali. Il modello è stato elaborato su un contesto demografico di circa 500.000 abitanti, di cui 30.000 pazienti diabetici noti e 7.500 diabetici non diagnosticati. Sono stati definiti i criteri di stratificazione della popolazione diabetica, identificate le attività del team diabetologico da svolgere in presenza e da remoto, nonché il personale da dedicare al progetto. Il Business Process Reengineering ha permesso di rimodellare i processi esistenti, ridefinire i flussi e costruire la nuova organizzazione. I pazienti, suddivisi in cluster omogenei, sono stati indirizzati a differenti percorsi assistenziali. Per comprendere la sostenibilità del modello proposto è stata effettuata una valutazione di carattere economico sulla base dei costi fissi e variabili ipotizzati sul volume di attività e sul personale del team coinvolto, arrivando a calcolare il Break Even Point (BEP). Il modello del Polo Diabetologico nelle Case di Comunità prevede il mantenimento delle attività proprie del team diabetologico, per assicurare percorsi di educazione terapeutica e assistenza diabetologica, anche in contesti territoriali. Multidisciplinarietà e tecnologie digitali integrate nel progetto garantiscono al paziente, anche in contesti periferici (compreso il domicilio), la possibilità di accedere a screening e monitoraggio della patologia e delle complicanze.

PAROLE CHIAVE Case di Comunità (CdC); Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR); telemedicina; team diabetologico; Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA).

La pandemia da COVID-19 ha implementato enormemente l’utilizzo della tecnologia per qualsiasi tipo di attività, compresa l’assistenza sanitaria. La telemedicina ha avuto, durante la pandemia, ampia applicazione, ciò per poter favorire la continuità di assistenza ai pazienti cronici, come i diabetici. La telemedicina è stata nel tempo codificata, strutturata e inserita tra le priorità del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). L’implementazione operativa, e maggiormente strutturata della telemedicina, nelle realtà diabetologiche, al di fuori dell’emergenza pandemica, può permettere un risparmio di tempo per i pazienti e per i caregiver, con una riduzione delle spese in capo alle famiglie e alla società.

PAROLE CHIAVE telemedicina; integrazione dell’attività di telemedicina; assistenza; pazienti diabetici.

Il Diabete Mellito (DM) è una delle malattie cronico-degenerative più diffuse nella popolazione, con implicazioni sanitarie e sociali di grande rilevanza. L’utilizzo delle tecnologie nel trattamento del diabete ha dimostrato di migliorare il controllo glicemico riducendo le ospedalizzazioni e i costi. La disponibilità e l’equità di accesso alle tecnologie e alle cure innovative sono quindi strumenti fondamentali per la gestione del paziente diabetico. Il presente progetto ha incluso pazienti con Diabete Mellito tipo 1 (DMT1) in terapia insulinica con sistemi integrati (sensore-microinfusore) o con sistemi Hybrid Closed-loop e pazienti DMT1 in terapia insulinica multiniettiva (MDI) con sensore Glucose Continuos Monitoring (CGM) o Flash Glucose Monitoring (FGM) o che utilizzavano ancora autocontrollo capillare (SMBG). Le prestazioni consistevano in visite ambulatoriali di controllo atte a valutare il compenso glicemico dei pazienti, rispettando un timing di follow up adeguato alle esigenze cliniche. L’obiettivo del contributo è quello di costituire un PDTA per l’erogazione dei servizi di telemedicina con particolare riferimento alla televisita e al telemonitoraggio. I dati relativi agli indicatori analizzati hanno dimostrato risultati soddisfacenti. Sebbene il periodo di analisi sia stato breve, questi dati potrebbero risultare utili per migliorare le performance dei servizi di Diabetologia, se proiettati in archi temporali più ampi. I risultati dell’analisi mostrano un miglioramento dell’accessibilità, una riduzione del tempo di visita, dei tempi di attesa, delle settimane per il completamento delle visite programmate e il miglioramento del compenso glicemico. La telemedicina, nelle sue declinazioni di televisita, teleconsulto, telemonitoraggio e teleassistenza, è uno strumento che si inserisce nello scenario dell’assistenza alla cronicità con lo scopo di fornire risposte adeguate alle domande di maggiore efficienza nella gestione del paziente cronico. Il nuovo modello di presa in carico del cittadino è costruito attorno alla parola “prossimità”, con potenziamento delle cure domiciliari affinché la casa possa diventare il luogo privilegiato dell’assistenza.

PAROLE CHIAVE diabete mellito tipo 1; closed-loop; telemedicina; Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA); prossimità.

L’incremento a livello territoriale di ambulatori di “tecnologie e diabete” permetterebbe di ottimizzare efficacia ed efficienza nell’utilizzo di queste nuove tecnologie nel trattamento del diabete mellito di tipo 1. Scopo del presente lavoro è progettare l’organizzazione di un ambulatorio di “Tecnologie e Diabete” in un servizio di diabetologia territoriale. Nel progetto sono stati valutati e descritti: il contesto organizzativo di riferimento, i metodi di realizzazione e di monitoraggio, il PDTA, le attività erogate e gli indicatori, nonché i costi complessivi previsti. Considerando il risparmio per l’azienda in termini di riduzione dei costi per complicanze acute e croniche, la progettualità potrà essere valutata in futuro attraverso un’analisi di costo-efficacia, per verificarne la validità nel medio e lungo periodo.

PAROLE CHIAVE diabete; tecnologie; management clinico.

Il raggiungimento di un compenso ottimale nel diabete tipo 1 rappresenta tuttora una sfida per medici e pazienti. Tra le varie strategie di trattamento insulinico i sistemi “advanced hybrid close loop” (AHCL) si stanno rivelando quella più efficaci. L’utilizzo nel contesto dei centri diabetologici italiani risulta tuttavia non uniforme e le modalità prescrittive non omogenee. Obiettivo del progetto proposto è disegnare un percorso clinico che possa agevolare un utilizzo efficiente dei sistemi AHCL. Sono state delineate le caratteristiche di dotazione strutturale e assistenziale di un ipotetico centro Diabetologico dell’adulto che abbia in carico circa 800 persone con diabete mellito tipo 1. Nella mappa dei macro-processi si sono individuati i punti cruciali del percorso con definizione di indicazioni, obiettivi terapeutici, modalità di avvio della nuova terapia, modalità di monitoraggio e valutazione degli esiti. Sono stati definiti indicatori di popolazione, di processo e di risultato necessari per l’inquadramento del contesto organizzativo e la valutazione degli esiti. In conclusione, il percorso descritto rappresenta una guida per l’utilizzo di sistemi AHCL nel contesto di centri diabetologici di dimensioni medie e grandi. L’applicazione nei singoli centri richiede un adattamento alle singole realtà e deve avere l’obiettivo di garantire un accesso equo e appropriato a tali sistemi.

PAROLE CHIAVE sistema di erogazione insulinica automatizzato composto da microinfusore integrato a CGM ed algoritmo (AHCL); monitoraggio continuo del glucosio (CGM); terapia insulinica multiiniettiva (MDI); educazione e supporto all’autogestione del diabete (DSMES); matrice di assegnazione di responsabilità (RACI)

L’obiettivo di questo progetto è quello di strutturare un percorso ideale di teleconsulto e di teleconsulenza sanitaria, all’interno di quanto previsto dal DM 77/2022, tra il personale sanitario che fa capo a una Casa di Comunità (CdC) e la struttura Diabetologica Hub di riferimento per facilitare la comunicazione e l’integrazione dei percorsi terapeutici e assistenziali per i pazienti diabetici. Il progetto prevede l’utilizzo di due modalità di teleconsulto: il teleconsulto medico-medico in modalità asincrona tra medico specialista della struttura Hub e medico di medicina generale (MMG), la teleconsulenza medico-sanitaria tra Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) e uno o più componenti del team diabetologico. L’obiettivo di tale progetto è quello di riuscire a supportare il percorso decisionale del MMG e l’attività dell’IFeC che gravitano su una stessa CdC, favorire l’empowerment dei pazienti attraverso l’accesso a prestazioni del team multiprofessionale diabetologico e migliorare l’appropriatezza degli invii in presenza alle strutture di diabetologia. Il progetto parte dall’ipotesi di adottare un investimento iniziale di 8 ore lavorative a settimana, per una media di 48 teleconsulti al mese, da destinare nel 50% dei casi a urgenze/richieste su pazienti che ordinariamente non utilizzano la telemedicina e nel restante 50% a pazienti che utilizzano già la telemedicina per presenza di condizioni di fragilità e/o difficoltà a raggiungere la struttura. Considerando un efficientamento delle prestazioni del 15% annuo, in circa cinque anni, l’investimento prestato potrebbe consentire una copertura del target fino al 62%. La strutturazione di un progetto pilota consentirebbe di comprendere la reale accessibilità delle cure ai pazienti nel tempo e dunque valutare il potenziale beneficio in termini organizzativi, di produttività per la struttura e di stato di benessere dei pazienti.

PAROLE CHIAVE teleconsulto; pazienti diabetici ambulatoriali; cura del paziente diabetico.

Il teleconsulto è una delle applicazioni della telemedicina, un settore quest’ultimo, oggetto di particolare attenzione a livello nazionale. Il teleconsulto potrebbe costituire un importante punto di riferimento nella gestione delle malattie croniche, tra cui il diabete mellito, che richiedono un’elevata quantità di risorse del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Infatti, il teleconsulto permette di scambiare informazioni e pareri a distanza, riducendo pertanto sia i tempi di risposta sia i costi. In questo lavoro si è cercato di costruire un percorso di teleconsulto tra Medico di Medicina Generale (MMG) e Medico Specialista per la gestione del paziente affetto da diabete mellito. Innanzitutto, sono stati definiti gli snodi del processo dove un teleconsulto diagnostico, terapeutico o di valutazione delle complicanze potesse essere inserito all’interno del PDTA diabete mellito. In secondo luogo, sono state descritte le possibili problematiche organizzative e di rendicontazione amministrativa che potrebbero emergere in caso di attuazione del teleconsulto. Successivamente, è stata creata una flowchart per la presa in carico dei processi di teleconsulto e, infine, sono stati identificati alcuni indicatori utili per la valutazione del processo e degli esiti. Questo studio dimostra che, sebbene il teleconsulto possa diventare una valida modalità di confronto tra il Medico Specialista e il Medico di Medicina Generale nella gestione del paziente diabetico, sarà necessario affrontare importanti sfide organizzative per poter implementare efficacemente questo servizio all’interno del Servizio Sanitario Regionale (SSR) della Regione Lombardia.

PAROLE CHIAVE teleconsulto; percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA); diabete mellito tipo 2.

Recenti trial clinici su farmaci innovativi (GLP 1 RA e SGLt2 -i) hanno dimostrato un’efficacia significativa nella riduzione della mortalità e degli esiti cardiovascolari e renali nei pazienti affetti da diabete tipo 2. In considerazione di questi fattori e in accordo con quanto dichiarato all’interno della Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), è stata proposta l’implementazione di un percorso multidisciplinare condiviso per la gestione della cura dei pazienti diabetici ad alta complessità. Ciò include i pazienti con prevenzione cardiovascolare e renale secondaria con recente evento acuto, i pazienti persi ai follow up o quelli con scompenso metabolico. È stato applicato il process mapping, strutturando una flow chart di processo, nonché la definizione delle responsabilità dei diversi attori coinvolti tramite la Matrice RACI (R = Responsable; A = Accountable; C = Consulted; I = Informed). Per il monitoraggio sono stati proposti due indicatori di processo e uno di esito. Gli obiettivi principali sono: individuare con rapidità ed efficienza i soggetti diabetici con profilo di cura a maggiore impegno di tempo e risorse, ottimizzare l’approccio terapeutico che sia condiviso per portare a target il paziente in tempi rapidi facilitandone l’accesso alle cure e ai percorsi ed evitando prenotazioni con modalità di urgenza/ priorità assicurando il follow up secondo un approccio di gestione integrata con il Medico di Medicina Generale (MMG). Il trattamento farmacologico sarà aderente alle Linee Guida, preferendo terapia con impatto sulla prognosi di questa tipologia di pazienti, secondo le indicazioni della Nota 100 di AIFA. Ulteriore obiettivo è ottimizzare i costi della gestione sanitaria, attraverso la riduzione delle recidive delle complicanze acute e croniche e delle ospedalizzazioni.

PAROLE CHIAVE diabete tipo2; alta complessità di cura; appropriatezza; approccio multidisciplinare.

La malattia diabetica si caratterizza per complessità clinica ed elevata prevalenza. Diventa prioritario quindi elaborare dei nuovi modelli organizzativi che tengano conto di questi aspetti. Nello specifico il presente lavoro ha cercato di sviluppare un modello di follow up dei pazienti diabetici che tenga conto, compatibilmente con le diversità geografiche e organizzative, delle nuove tecnologie disponibili come la telemedicina. Questa nuova modalità assistenziale può essere applicata a pazienti allettati, con malattie in fase terminale, in terapia insulinica intensiva e per rinnovare il piano di cura e/o il piano terapeutico. Nel processo sono coinvolte le figure professionali del team diabetologico e il Medico di Medicina Generale (MMG). Per testare la validità del percorso sono stati identificati due indicatori di processo e due indicatori di esito da misurare periodicamente.

PAROLE CHIAVE diabete mellito tipo 2; Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA); telemedicina.

A inizio 2022 in Abruzzo è stato approvato il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione integrata del diabete mellito, finalizzato a rendere omogenea e uniforme l’offerta diabetologica su tutto il territorio regionale secondo le attuali evidenze scientifiche, in modo da garantire un’assistenza sanitaria appropriata, efficace, multidisciplinare e integrata tra Medicina Generale e intervento specialistico. In questo lavoro, riferito in particolare al diabete di tipo 2, sono state analizzate le difformità tra il PDTA regionale e lo stato dell’arte nella UOSD di Diabetologia dei Presidi Ospedalieri di Sulmona e Castel di Sangro (ASL1 Abruzzo), con l’obiettivo di rielaborare un PDTA interno contenente le misure organizzative e gestionali dirette a ottimizzare l’assistenza diabetologica in base alle risorse e alle competenze disponibili. Per verificare e monitorare l’attuazione del PDTA, sono stati proposti appositi indicatori.

PAROLE CHIAVE diabete mellito; Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA); risorse, Medicina Generale; indicatori di performance.

Il piede diabetico è un’importante complicanza del diabete che causa gravi conseguenze per il paziente e notevoli costi per il sistema sanitario. Per ridurre il suo impatto è necessario creare team multidisciplina e ambulatori specialistici. Il progetto proposto mira a mappare le attività necessarie per la strutturazione di un centro del piede diabetico di secondo livello in un ospedale della Lombardia. Dopo un’analisi del contesto operativo, ci si è avvalsi della tecnica del Business Process Reengineering (BPR) per riprogrammare le attività esistenti e dell’uso di flow chart e matrice RACI (R = Responsable; A = Accountable; C = Consulted; I = Informed) per mappare i processi esistenti e strutturare le modifiche necessarie. La valutazione dell’impatto economico del centro di secondo livello è stata effettuata tramite analisi del Break Event Point (BEP). La stesura di un programma di monitoraggio e dunque di rivalutazione dei processi sarà fondamentale per verificare il raggiungimento degli obiettivi prefissati. È fondamentale investire nel rinnovamento dei processi aziendali sanitari: sistemi di riprogettazione come il BPR possono aiutare nell’organizzare e programmare i cambiamenti necessari, con attenzione alle risorse presenti e ai costi.

PAROLE CHIAVE piede diabetico; centro di secon[1]do livello; Business Process Reengineering; analisi dei costi.

La Sindrome del Piede Diabetico (SDP) è una patologia multisistemica a elevato impatto socio-sanitario, associata ad alto rischio di amputazione e mortalità e che assorbe il 15% delle risorse economiche destinate al diabete. Il Podologo è la figura primariamente coinvolta sia nella prevenzione primaria sia secondaria, tuttavia il suo ruolo nell’ambito del nostro Servizio Sanitario Regionale (SSR) è spesso confinato all’interno di strutture ospedaliere. Obiettivo del progetto è la definizione di un Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) che preveda l’inserimento della figura professionale del Podologo nelle Case di Comunità per garantire lo screening e la prevenzione del PD e attuare interventi terapeutici tempestivi attraverso l’integrazione con le strutture ospedaliere. Tutti i cittadini residenti esenti per Diabete Mellito, al compimento del 50°anno di età e successivamente ogni 5 anni, verranno reclutati per screening podologico, con lo scopo di identificare la classe di rischio ulcerativo del paziente e il percorso diagnostico-terapeutico più appropriato, come suggerito dalle linee guida internazionali (IWGDF). L’analisi dei costi ha evidenziato come la realizzazione di tale progetto possa determinare una netta riduzione dei costi diretti legati alla gestione dei pazienti con complicanze dagli arti inferiori.

PAROLE CHIAVE Piede Diabetico (PD); podologo; Case di Comunità (CdC); Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA); analisi economica.

La diagnosi precoce e la presa in carico della donna con diabete in gravidanza, da parte di un team multiprofessionale, hanno dimostrato di poter ridurre l’incidenza di complicanze materne e fetali. Tuttavia, il follow up delle donne con diabete gestazionale richiede frequenti rivalutazioni presso i centri diabetologici, con interventi coordinati di équipe, al fine di rispondere prontamente alle esigenze della paziente. Tale approccio “ideale” viene facilmente garantito alle donne residenti nelle città o in zone prossime ai centri diabetologici, ma risulta notevolmente più difficoltoso per donne residenti in aree più periferiche o disagiate. Difficoltà di accesso si possono presentare anche per donne con gravidanze complicate, che abbiano necessità di riposo obbligato per situazioni legate alla gravidanza stessa. In questo contesto, la creazione di nuovi modelli assistenziali con l’ausilio degli strumenti della telemedicina appare molto promettenti. Scopo del presente project work è stato quindi quello di proporre un percorso diagnostico terapeutico e assistenziale sostenibile per la presa in carico e la gestione in Telemedicina di donne affette da diabete gestazione in regione Friuli-Venezia-Giulia.

PAROLE CHIAVE diabete gestazionale; telemedicina; Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA).

Obiettivo dello studio è stato quello di riorganizzare l’attuale percorso di cura ambulatoriale delle donne con diabete gestazionale (GDM) nell’UOSD Endocrinologia e Diabetologia per assicurare un percorso multidisciplinare e multiprofessionale che risponda ai complessi bisogni assistenziali delle utenti, frequentemente portatrici di barriera linguistica, e nello stesso tempo agli obiettivi strategici aziendali. Per analizzare il percorso esistente e riprogettare i processi assistenziali è stata applicata la metodologia del Business Process Reengineering (BPR) e utilizzati i dati provenienti da diverse fonti. Per valutare il raggiungimento degli obiettivi specifici individuati nella fase di riprogettazione è stato definito un set di indicatori di processo. I processi assistenziali sono stati descritti con diagramma di flusso e matrice RACI. Le tempistiche di realizzazione del progetto sono state illustrate con un cronoprogramma. L’analisi ha individuato e quantificato le criticità principali: l’aumento del tempo di attraversamento per le donne con barriera linguistica, e la mancanza di coordinamento negli orari degli appuntamenti tra le Unità Operative coinvolte. È stata, quindi, riprogettata l’assistenza alle donne con GDM prevedendo l’uso della mediazione culturale e utilizzando la modalità assistenziale dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC), che assicura il coordinamento del team multiprofessionale e multidisciplinare ad opera dello specialista referente.

PAROLE CHIAVE Business Process Reengineering; Diabete gestazionale; Percorsi assistenziali; Pacchetto Ambulatoriale Complesso (PAC).