La retinopatia diabetica (RD) è la principale complicanza oculare del diabete mellito e rappresenta un problema con impatto sociale significativo, essendo una delle principali cause di cecità ed ipovisione in età lavorativa. La sua prevalenza, che si assesta intorno al 34% dei pazienti con diabete, è prevista in drammatico aumento in articolare nei paesi in via di sviluppo. Sarà pertanto richiesta l’elaborazione di strategie specifiche di screening e trattamento. In Italia dai dati Annali AMD il 12.9% dei pazienti esaminati con diabete tipo 2 e il 22.8% con diabete tipo 1 risulta affetto da RD. Tale complicanza riconosce come principali fattori di rischio la durata di malattia, il livello di emoglobina glicata, ipertensione arteriosa, dislipidemia, fumo, gravidanza, diabete tipo 1. La prima classificazione della RD è stata proposta nel 1890 e con il progresso delle conoscenze e la caratterizzazione dei diversi quadri patologici si sono avvicendate nei decenni molti sistemi classificativi di varia complessità. Le classificazioni più recenti come l’ETDRS  la ICDR severity scale sono correntemente in uso per inquadramento, guida alla gestione e monitoraggio della RD. È auspicabile l’aggiornamento di tali classificazioni in particolare riguardo l’inclusione di elementi prognostici derivati dagli attuali sistemi di imaging retinico, la valutazione degli aspetti non vascolari come la Neurodegenerazione Retinica Diabetica (DRN), l’utilizzo di informazioni e biomarcatori derivati dalle nuove modalità di imaging disponibili, la maggiore considerazione per l’edema maculare diabetico in quanto principale causa di riduzione del visus causata da RD ed infine la prognosi del quadro in seguito ai trattamenti disponibili.

Parole chiave: retinopatia diabetica; edema maculare; classificazione.

La fisiopatologia della retinopatia diabetica non è mai stata completamente chiarita anche se una rottura a carico delle barriere emato-retiniche rappresenta la chiave di formazione dell’edema maculare e delle alterazioni microvascolari della retinopatia diabetica. Alterazioni a carico dei periciti vascolari, l’ispessimento della membrana basale e le alterazioni del flusso sanguigno rappresentano solo alcuni dei meccanismi implicati nella formazione dei danni retinici. Ulteriori conoscenze hanno dimostrato che il meccanismo vascolare è solo uno dei meccanismi fisiopatologici implicati nella malattia, oltre al meccanismo infiammatorio e neurodegenerativo. Questi ultimi concorrono infatti alla produzione del danno finale indotto dalla retinopatia diabetica, aprendo le porte a futuri nuovi target nel trattamento della retinopatia diabetica.

PAROLE CHIAVE fisiopatologia, edema maculare, patologia vascolare, infiammazione, neurodegenerazione retinica

La retinopatia diabetica è la più comune complicanza microvascolare del diabete ed è tuttora un’importante causa di deficit visivo potendo raggiungere anche gli stadi più avanzati di malattia in assenza quasi totale di sintomi. Tuttavia la percentuale di pazienti sottoposti a screening è ancora troppo bassa nel nostro Paese. In questo lavoro viene fatta una disamina sui principali strumenti, indicazioni e percorsi di screening esistenti e si propongono possibili soluzioni per incrementarne l’adesione.

PAROLE CHIAVE retinopatia diabetica; programmi di screening; diabete mellito

La retinopatia diabetica è un importante complicanza del diabete. La sua prevalenza è del 30% e se non diagnosticata in tempo può causare un grave deficit visivo fino alla cecità. Lo screening sistematico consente la diagnosi della retinopatia nelle sue forme iniziali. La presa in carico di questi pazienti da parte dell’oftalmologo è importante per attuare uno stretto controllo avente lo scopo di prevenire o ritardare la cosiddetta retinopatia diabetica sight threatening ovvero a rischio per la vista. Importanti progressi tecnologici nella diagnostica per immagini nel corso del’ultimo decennio hanno migliorato la nostra comprensione e conoscenza della retinopatia diabetica, rendendo così l’imaging multimodale lo standard per la gestione di questa patologia. Le importanti innovazioni alle tradizionali tecniche di imaging come la retinografia digitale e i recenti progressi nella tomografia a luce coerente (OCT) fino all’utilizzo dell’angiografia OCT (OCT-A), hanno fornito ai medici oculisti nuove informazioni e maggiore efficienza nel follow-up della retinopatia.

Attualmente, le fundus camere digitali sono il principale strumento per eseguire lo screening della retinopatia. Inoltre, le tecnologie widefield forniscono immagini utili per il monitoraggio della retinopatia non proliferante lieve. Oltre al ruolo cruciale dell’OCT, l’OCT-A è una nuova tecnica di imaging non invasiva che consente di esplorare la vascolarizzazione retinica ed è essenziale per rilevare aree retiniche ischemiche nel monitoraggio della retinopatia diabetica non proliferante lieve.

PAROLE CHIAVE imaging multimodale; retinopatia diabetica lieve; biomarcatori della tomografia a coerenza ottica; angiografia OCT.

In pochi decenni la terapia della Retinopatia Diabetica (RD) si è arricchita di innovazioni che l’hanno resa globalmente meno distruttiva: i trattamenti con il laser, volti a distruggere le aree ischemiche ed a facilitare il riassorbimento degli edemi maculari, sono stati affiancati dall’utilizzo di iniezioni intravitreali di farmaci, inibitori di fattori angiogenici e cortisonici. La laserterapia conserva comunque delle indicazioni; per casi più avanzati o complicati un ruolo preponderante è riservato alla chirurgia. La terapia della malattia di base associata al controllo di fattori concausali è comunque l’elemento che principalmente condiziona l’evoluzione della RD; insieme ad un attento percorso di prevenzione, volto ad identificarne fasi precoci, essa può efficacemente ridurre l’invasività dei trattamenti e migliorare notevolmente la prognosi visiva.

PAROLE CHIAVE retinopatia diabetica; laser; terapia intravitreale; antiVEGF; corticosteroidi; chirurgia.

La gestione del compenso glicemico ha un impatto determinante nei confronti della retinopatia diabetica (RD), la cui incidenza e progressione può essere limitata attraverso la riduzione dei valori di HbA1c, l’incremento del Time In Range, la riduzione del tempo di iperglicemia, di ipoglicemia e del tasso di variabilità glicemica.

Il controllo glicemico intensivo deve essere perseguito sin dall’esordio del diabete per garantire una buona memoria metabolica e al fine di evitare la progressione verso forme di RD in stadio avanzato, fase in cui, anche in presenza di un ottimale controllo glicemico, non può essere garantita un’adeguata protezione retinica.

Un rapido calo dei valori glicemici in pazienti con scarso controllo glicemico di lunga data e in presenza di stadi già avanzati di RD può determinare un peggioramento rapido del quadro oculare, fenomeno noto come Early Worsening of Diabetic Retinopathy.

Un buon compenso glicemico, e quindi protezione verso la RD, può essere ottenuto attraverso sia la promozione di stili di vita sani (alimentazione corretta, attività fisica, igiene del sonno) sia la terapia farmacologica. Alcune classi sembrano mostrare un effetto complessivamente protettivo (metformina e SGLT2i), mentre per altre è stata evidenziata una possibile correlazione negativa, come per tiazolidinedioni con l’edema maculare diabetico e casi di peggioramento di RD già in stadio già avanzato in
pazienti in terapia con GLP1-RA, in associazione a terapia insulinica in caso di diabete di lunga durata e non ben controllato. Per altre classi (DPP4i, acarbosio, tirzepatide) i dati in letteratura risultano ancora insufficienti e per lo più contrastanti e pertanto inconcludenti.

PAROLE CHIAVE retinopatia diabetica; compenso glicemico; early worsening of diabetic retinopathy; memoria metabolica; farmaci anti-iperglicemizzanti.

La Immunoglobulin A nephropathy (IgAN) è una glomerulonefrite relativamente frequente, ma il suo trattamento rimane materia di dibattito. Gli inibitori del sistema renina-angiotensina, RAASi, e gli inibitori del cotrasporto sodio-glucosio tipo 2, SGLT2i, sono sempre più utilizzati poiché hanno un miglior rapporto rischio/beneficio rispetto ai trattamenti immunosoppressivi e steroidei.

In questo articolo si analizza l’effetto antiproteinurico di un GLP1-RA in una paziente diabetica con IgAN, confermata da una biopsia renale.
Nella paziente è stata avviata terapia con dulaglutide in aggiunta al trattamento in atto con RAASi ed SGLT2-i.

Si è osservata una rapida e significativa riduzione della proteinuria, che è andata poi a normalizzarsi.

Considerando gli effetti positivi dei GLP1-RA nella nefropatia diabetica, questo caso clinico va a supportare l’idea che questa classe di farmaci potrebbero rappresentare un’opzione terapeutica anche in altre glomerulopatie come la IgA nephropathy.

PAROLE CHIAVE IgA nephropathy; dulaglutide; DAPA-CKD; EMPA-KIDNEY; diabete