La Medicina Narrativa è quella competenza narrativa della medicina che cura la persona anche attraverso le storie, dando voce e ascolto all’esperienza soggettiva di malattia, come parte integrante della relazione di cura in grado di garantire l’efficacia terapeutica.

È fondamentale formare l’operatore sanitario alle competenze narrative e comunicative necessarie alla comprensione e al riconoscimento dell’altro e dei suoi stati d’animo, nonché alla capacità di allinearsi ai suoi bisogni e alle sue risorse (medicina personalizzata).

La Medicina Narrativa permette inoltre al paziente di tradurre in parole il dolore e di ricostruire una nuova storia e un nuovo senso di sé alla luce dell’evento malattia.

PAROLE CHIAVE medicina narrativa; educazione terapeutica; narrazione; formazione degli operatori sanitari; medicina personalizzata.

Le persone con diabete in caso di infezione da coronavirus hanno un’alta probabilità di progressione verso forme gravi di COVID-19. La pandemia ha sconvolto il nostro modello sanitario; la sospensione delle attività di prenotazione, limitando l’accesso alle emergenze, ha reso difficile garantire l’erogazione di prestazioni, con differenti priorità di accesso, per assistere i pazienti cronici, come i diabetici, per i quali la discontinuità delle cure poteva diventare un rischio per e in caso di infezione. In ASLTO3 abbiamo sviluppato una procedura di emergenza, nel rispetto delle disposizioni di distanziamento per limitare la presenza in ambulatorio, per l’erogazione di prestazioni, in presenza o a distanza, a persone con diabete bloccate in casa, o in isolamento, ricoverate o in quarantena, o da ricoverare.

Abbiamo sviluppato una strategia basata sul PDTA diabete, standard di cura in Piemonte, per stratificare il rischio di perdita dell’accesso ai servizi e predisporre misure organizzative per selezionare, caso per caso, le richieste di urgenza relative e differite, indirizzare alla sede idonea per la risposta giusta dando priorità a chi, anche positivo per COVID-19, ancora non sapeva o già sapeva di avere il diabete e aveva bisogno di cure, e utilizzare linee telefoniche e posta elettronica dedicate, per una clinica virtuale.

Durante il primo picco della pandemia, abbiamo assistito oltre 4000 persone con diabete fornendo 7598 prestazioni, 244 per endocrinologia, 7199 per diabetologia, 155 consultazioni, 431 faccia a faccia e oltre 5000 a distanza.

Gli studi prodotti durante l’emergenza COVID-19 hanno confermato che la resilienza attiva del servizio di assistenza diabetologica può aiutare a migliorare i risultati dei pazienti e la stabilità del sistema.

L’esperienza nell’implementazione di tecnologie, come il diabete PDTA, adattate all’emergenza, può aiutare a selezionare sia persone, attività, di prevenzione e assistenza, sia progetti di telemedicina per minimizzare il rischio in eventi futuri.

PAROLE CHIAVE pandemia COVID-19; PDTA diabete; prestazioni; selezione dei pazienti; telemedicina.

In un momento storico in cui la necessità di un implemento di supporti tecnologico è un imperativo, il portale dell’Ospedale Niguarda di Milano dedica una sua sezione al progetto di tele-educazione sul counting dei carboidrati, rivolto a individui affetti da diabete mellito. L’obiettivo consiste nel fornire un supporto strutturato e una guida con insegnamenti e indicazioni precise, a cui è possibile accedere gratuitamente.

Il progetto è stato avviato a luglio 2020 con 14 video, realizzati dallo staff della SSD Diabetologia. L’offerta telematica, destinata ad ampliarsi, si caratterizza per la divulgazione di contenuti scientifici che sono di primaria importanza nella vita quotidiana dei soggetti con diabete e dei relativi care-giver. I video affrontano tematiche che spaziano dalle basi di una corretta alimentazione alla spiegazione della terapia insulinica, dalla classificazione dei carboidrati ai chiarimenti sul fattore di sensibilità e rapporto insulina-carboidrati.

I risultati dell’efficacia del progetto di tele-educazione verranno valutati attraverso questionari di conoscenza e un questionario di gradimento, disponibili sulla stessa pagina web.

Gli strumenti di formazione a distanza permettono di abbattere barriere fisiche, economiche e organizzative. Rafforzano e supportano il percorso individuale di ogni soggetto, incentivandolo a migliorare l’autogestione, e il conseguente decorso, della propria malattia.

Il mondo della digital health diviene sempre più protagonista della quotidianità, permettendo di conseguire l’obiettivo che accomuna tutti coloro che si occupano di questa patologia: il miglioramento della qualità di vita dei soggetti che ne sono affetti.

PAROLE CHIAVE diabete mellito; conta dei carboidrati; telemedicina; formazione a distanza; alimentazione.

Nel periodo del lockdown, durante la recente pandemia da COVID-19, è stato incentivato da tutte le società scientifiche e dagli organi di governo il ricorso all’utilizzo della telemedicina per tutte le categorie di pazienti cronici.

Nelle persone con diabete tipo 1 la telemedicina è stata utilizzata già da tempo per controllare e verificare lo stato di equilibrio metabolico, tramite piattaforme specifiche per lo scarico dati.

Numerose sono le evidenze che supportano l’effetto positivo della terapia insulinica mediante microinfusore (CSII) rispetto alla terapia insulinica multiniettiva e l’utilizzo dei sistemi di monitoraggio in continuo della glicemia (CGM) e dei sistemi integrati di microinfusore e monitoraggio glicemico (SAP).

Scopo del nostro studio è quello di descrivere i risultati della nostra prima esperienza di impianti in remoto, attraverso l’utilizzo della telemedicina, di microinfusori e di monitoraggio glicemico in continuo in quattro pazienti affetti da diabete tipo 1 in scarso compenso metabolico complicato da ipoglicemie. Dopo due settimane dall’impianto del microinfusore in tutti i pazienti è stato registrato un azzeramento degli episodi di ipoglicemia e il time in range è stato > 90% in tre dei quattro pazienti.

Ai pazienti che hanno effettuato l’impianto, inoltre, è stato somministrato un questionario per valutare l’esperienza vissuta e tutti si sono dichiarati globalmente soddisfatti.

La nostra prima esperienza di impianto di microinfusore in remoto attraverso l’ausilio delle tecnologie ha ottenuto risultati incoraggianti e potrebbe essere presa in considerazione per la gestione terapeutica di pazienti adeguatamente selezionati, educati all’utilizzo delle tecnologie e seguiti nel tempo.

PAROLE CHIAVE diabete mellito; microinfusori; telemedicina.

L’emergenza sanitaria legata alla diffusione del COVID-19 ha reso necessario evitare gli spostamenti e i contatti fra le persone costringendoci a rivoluzionare il nostro modo di apportare assistenza ai malati cronici. In questa breve comunicazione viene riportata un’esperienza di telemedicina di una diabetologia territoriale piemontese.

PAROLE CHIAVE telemedicina; diabete mellito; organizzazione sanitaria.

La prima ondata pandemica Sars Covid-19, caratterizzata dalla necessità di tenere lontano il paziente fragile dagli ospedali spesso Covid Hospital, ha creato la necessità di seguire il paziente a distanza per evitare che le lesioni al piede progredissero velocemente senza controllo. Il Gruppo di Studio Italiano Inter-associativo SID-AMD “Piede Diabetico” ha focalizzato l’attenzione sull’utilizzo della Telemedicina, come strumento di integrazione alla visita consueta. La televisita per essere definita tale ed assumere il valore di visita ufficiale necessita di regole precise: la modalità di esecuzione, il software, il consenso, le garanzie per i pazienti vengono descritte nel presente documento che ha come base il documento sulle “Linee di indirizzo sulla telemedicina” della conferenza stato-regioni.

L’applicazione all’ambito piede diabetico è caratterizzata da alcune specificità che devono essere analizzate nel dettaglio: prevenzione delle lesioni, wound management, infezione, ischemia, offloading. Ogni argomento deve essere affrontato secondo step definiti, facilitati da indicazioni pratiche nel documento. Le presenti raccomandazioni forniscono un supporto completo all’espletamento della visita a distanza per la problematica del piede diabetico, fornendo una flow chart di utilizzo che rende la televisita riproducibile e completa.

PAROLE CHIAVE piede diabetico; telemedicina; diabete.

Bisogna riconoscere che, nel periodo di lockdown, oltre alle carenze dei sistemi di telemedicina si sono evidenziate anche carenze conoscitive dei diabetologi degli strumenti telematici disponibili sul mercato e potenzialmente utilizzabili da subito.

Per questa ragione le nostre società scientifiche (AMD-SID-SIE) si sono prese l’onere di censire dalle aziende che hanno risposto alla nostra richiesta, le informazioni sui loro sistemi di medicina a distanza cercando di classificarli in maniera neutra ma omogenea, in una matrice di caratteristiche tecnologiche in grado di descrivere le caratteristiche di ogni prodotto

PAROLE CHIAVE telemedicina; diabete mellito; COVID-19.

Il DMT2 colpisce, in Italia, circa il 5,7% della popolazione, raggiungendo una prevalenza del 20% nelle persone con più di 75 anni. Secondo vari studi è una patologia con valenza sociale, che crea i maggiori scompensi in persone con non elevata reattività, con difficoltà a cambiare comportamenti consolidati per assumerne di più adatti alla nuova situazione. In questo scenario, l’adherence alla terapia dietetica si aggira intorno al 35%, configurando entrambi i co-protagonisti come “perdenti”: il professionista sanitario avvilito nel chiedersi perché “non fa ciò che gli ho detto”, il paziente con una condizione di salute non migliorata. È in primo piano la difficoltà di affiancarsi a un paziente complesso con una patologia che “non si vede e non si sente”, che può essere poco compresa nella sua gravità. Rendono più complesso il quadro le narrazioni che il paziente fa sul diabete, riportate da amici, parenti, verificate presso il “dottor Google”, infarcite di informazioni inesatte e inattendibili. In questa cornice è utile una modalità di conduzione dell’incontro basata sull’utilizzo consapevole e strategico della comunicazione, delle parole e della relazione, strumenti che attualmente non trovano una loro collocazione nel percorso formativo universitario dei sanitari: tale modalità può essere rappresentata dal counseling nutrizionale. Esplorazione, ascolto attivo, evitamento dei modi barriera e della reattanza psicologica, scelta delle domande appropriate sono alcune delle tecniche comunicative, proprie del counseling nutrizionale, che migliorano la capacità di entrare in relazione con i pazienti migliorando l’ahderence al percorso dietoterapico. Con le tecniche del counseling nutrizionale diventa possibile passare dalla prescrizione del cosa fare per i pazienti con diabete, al rendere possibile mettere in atto le prescrizioni facendole proprie, con un cambio di prospettiva che permetta ai pazienti di vederle non più come delle limitazioni alla propria libertà, ma come fedeli compagne di viaggio in un nuovo percorso.

PAROLE CHIAVE diabete; complessità; relazione; counseling nutrizionale.

SCOPO Scopo del lavoro è stato valutare le attitudini dei clinici diabetologi Italiani rispetto all’ipoglicemia grave.

MATERIALI E METODI Nel periodo tra giugno ed ottobre 2020 è stato distribuito via web un questionario di 29 domande. La prima parte del questionario aveva l’obiettivo di descrivere le caratteristiche dei medici partecipanti (età, genere, specializzazione, sede lavorativa, ecc.). La seconda parte analizzava la percezione del “problema” dell’ipoglicemia, come vengono gestiti gli episodi, quali sono gli aspetti educativi e le attese di miglioramento. Hanno partecipato all’indagine 165 medici, per lo più diabetologi (81,5% del campione), con una lunga esperienza nel campo (oltre il 73% ha lavorato in diabetologia da oltre 15 anni).

RISULTATI Oltre il 77% dei partecipanti all’indagine riferisce di raccogliere informazioni circa gli episodi di ipoglicemia severa sulla cartella elettronica, specialmente per i pazienti con diabete di tipo 1 (DM1), meno frequentemente per il diabete di tipo 2 (DM2). La preoccupazione maggiore rimane l’ipoglicemia inavvertita e tra gli interventi l’educazione strutturata dei pazienti è ancora la principale risorsa. Tuttavia il ricorso ai questionari per l’indagine dell’ipoglicemia inavvertita è poco comune. La prescrizione di glucagone è in principalmente riservata ai pazienti con DM1 (32.1% dei partecipanti), meno frequentemente in tutti i pazienti in terapia insulinica indipendentemente dal tipo di diabete (29,7% dei partecipanti), per tutti i pazienti trattati con farmaci che aumentano il rischio di ipoglicemia nel 17.6% dei casi. Il 17% dei medici riserva la prescrizione di glucagone solo ai pazienti con DM1 con precedente ipoglicemia inavvertita. Con un punteggio da 0 a 10 i fattori più importanti nella gestione della ipoglicemia severa sono considerati: la disponibilità di farmaci con minor rischio di ipoglicemia (punteggio medio 8.9), una maggior attenzione ai fattori di rischio (punteggio medio 8.8), l’uso di sistemi di monitoraggio in continuo della glicemia (punteggio medio 8.5), la disponibilità di sistemi più semplice per la somministrazione di glucagone (punteggio medio 8.3) e la sempre maggior disponibilità di materiale educativo (punteggio medio 7.4). La maggior parte dei medici partecipanti all’indagine sono inoltre consapevoli e preoccupati del problema economico collegato all’ipoglicemia.

CONCLUSIONI L’ipoglicemia rappresenta un problema clinico rilevante per la gestione dei pazienti diabetici, di cui i medici sono ben consapevoli e rispetto al quale sono auspicabili miglioramenti terapeutici, educativi e gestionali per la riduzione degli eventi e dei costi ad essi associati.

PAROLE CHIAVE ipoglicemia; cartelle cliniche; glucagone; educazione; Survey