BACKGROUND Le peculiarità del diabete sono essenzialmente due: la sua grande eterogeneità genetica e fenotipica e la sua “invasività” nella vita delle persone che comporta l’adozione quotidiana di uno stile di vita corretto e adeguato e l’acquisizione di una capacità di autocura da applicare ogni giorno.

Da qui la necessità di professionisti capaci di cogliere entrambi questi aspetti: suggerire terapie personalizzate, sartoriali, nell’ambito della crescente offerta terapeutica da utilizzare secondo i migliori criteri di costo-efficacia e, nel contempo, attuare i migliori interventi educativi volti a rendere la maggior parte possibile delle persone con diabete capaci di gestire la quotidianità della propria condizione.

La necessità di attuare questi interventi su numeri molto grandi di pazienti implica modelli organizzativi, multidisciplinari e multiprofessionali ad hoc, un’efficace rete di continuità assistenziale e, ovviamente e soprattutto, la presenza di professionisti capaci di organizzare e praticare al meglio queste attività.

In questo scenario, nella visione di AMD, è fondamentale capire le azioni virtuose e specifiche che determinano la best practice diabetologica, sapere davvero che cosa fare e avere il riconoscimento e l’“autorizzazione” a fare proprio quello che serve, definendo al meglio la figura, la funzione il ruolo specifico del diabetologo nel contesto di una rete collaborativa fra strutture, discipline e professioni. Per questo motivo AMD ha lanciato il progetto denominato Diabetes Intelligence (DIA&INT) il cui scopo è l’identificazione delle attività prioritarie in una diabetologia moderna e favorire l’implementazione dei nuovi modelli di cura orientati alla multi-cronicità.

METODO DI ANALISI È stata scelta una metodologia che ha consentito di identificare le attività che i diabetologi espletano nella loro pratica quotidiana, all’atto della visita, quando agiscono per ottenere i risultati definiti dai trials clinici e riportati come obiettivi e bisogni dal Piano Nazionale Diabete e dal Manifesto dei malati. Lo strumento di valutazione scelto per DIA&INT è lo SROI (Social Return On Investment), che ha consentito di selezionare quali siano, oggi, in Italia, le attività del lavoro quotidiano con il paziente che hanno un importante impatto nel determinare gli esiti dell’assistenza diabetologica.

Grazie al metodo SROI, sono state prodotte due graduatorie: il ranking d’importanza degli outcome della diabetologia e il ranking dell’impatto delle attività diabetologiche su tali outcome. Per ottenere quest’ultima graduatoria, sono stati attribuiti degli scores alle attività diabetologiche, in base a quanto, ciascuna di esse, fosse in grado di influenzare più di un outcome della diabetologia, ma anche in base all’importanza degli outcome stessi. Con gli algoritmi dello SROI è stata poi ottenuta la graduatoria di priorità delle attività in base all’impatto.

RISULTATI Dei 19 outcome inseriti, ai primi 4 posti nella graduatoria per importanza vi sono:

1. Ottimizzazione del controllo metabolico-personalizzazione obiettivi del trattamento.
2. Riduzione dell’incidenza complicanze croniche.
3. Aumento della partecipazione attiva/adesione alla cura da parte della persona con diabete.
4. Aumento delle competenze e delle strategie per trattare il diabete.

Ai primi 4 posti nella graduatoria d’impatto delle Attività vi sono:

1. Garantire l’attività di Terapia Educazionale come parte integrante del piano assistenziale.
2. Definire e gestire il piano terapeutico personalizzato.
3. Assicurare l’inquadramento diagnostico specialistico e la valutazione biomedica.
4. Valutazione della fragilità.

Questi risultati confermano il dato in letteratura che evidenzia, nelle patologie croniche, la necessità di soddisfare, in contemporanea, i ‘bisogni di malattia’ e i ‘bisogni della persona’.

CONCLUSIONI E DISCUSSIONI I risultati di questo lavoro hanno evidenziato come gli ambiti suggeriti dai diversi Chronic Care Model rappresentino strumenti per il miglioramento dell’efficacia del sistema; hanno permesso una chiara identificazione delle attività più squisitamente specialistiche, che permetterà una costruzione dei PDTA più logica e aderente alla realtà lavorativa; suggeriscono inoltre come diverse attività assistenziali possano avere un forte impatto sugli outcome.

Infine, questi risultati sottolineano come nelle patologie croniche, al contrario di quelle acute, sia necessario garantire un approccio diverso, per soddisfare, in contemporanea, i ‘bisogni di malattia’ e i ‘bisogni della persona’.

PAROLE CHIAVE Diabetes intelligence, Attività diabetologiche, Diabetologia, Modelli di gestione del cronico, Skills, Value, Outcome, SROI.

OBIETTIVI Negli ultimi decenni è stata assodata una correlazione tra diabete, retinopatia diabetica e declino cognitivo. Due studi, in particolare, effettuati nel Regno Unito hanno valutato se il peggioramento della retinopatia diabetica e il declino cognitivo fossero strettamente correlati e si realizzassero con la stessa rapidità. I due studi hanno dati risultati opposti. Il nostro lavoro si propone di valutare, in un campione di popolazione italiana, l’esistenza di un’eventuale correlazione tra retinopatia diabetica e deficit cognitivo.

PROGETTO DI RICERCA E METODI Sono stati valutati 77 soggetti affetti da diabete mellito, afferenti presso l’Unità Operativa di Diabetologia della ULSS n° 4 della Regione Veneto e classificati in base alla severità della retinopatia in tre gruppi: assenza di retinopatia (gruppo di controllo n=15); retinopatia lieve/moderata (n=30); retinopatia preproliferante/ proliferante (n=32). Ogni partecipante è stato sottoposto a una valutazione cognitiva mediante alcuni test tratti dalla versione italiana della Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS). Le aree cognitive esplorate riguardavano l’abilità visuospaziale, l’abilità linguistica e la memoria di lavoro. Per valutare la correlazione tra retinopatia e performance cognitiva è stata usata la correlazione di Pearson con analisi statistica SPSS adeguata per possibili fattori confondenti.

RISULTATI Si è osservata una relazione inversa tra la severità della retinopatia e la performance cognitiva per quanto riguarda l’abilità visuospaziale (TEST Mv=10.3883 p<0.01) e l’abilità linguistica (F test=13.368 p<0.000). Non si è osservata alcuna correlazione tra il grado di retinopatia e la memoria di lavoro.

CONCLUSIONI I partecipanti allo studio affetti da retinopatia di grado avanzato hanno avuto risultati migliori rispetto a quelli senza o con retinopatia lieve. Questo dato conferma uno dei due studi precedenti e induce ad avanzare nuove ipotesi circa il danno glicemico glicemico nei vari organi tra cui retina e cervello.

PAROLE CHIAVE Diabete mellito, Retinopatia diabetica, Cognizione, Declino cognitivo, Abilità visuospaziali, Abilità linguistiche.

L’intensificazione della terapia insulinica basale mira a ottenere un profilo glicemico “adeguato” e il più possibile “fisiologico” nel paziente diabetico scompensato. Il progetto SPRINT (Strategies for PRandial INTensification) aveva l’obiettivo di fotografare la pratica clinica e di raccogliere le opinioni degli specialisti italiani coinvolti nella gestione dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 riguardo alcuni argomenti di interesse nel panorama in rapida evoluzione della terapia per questa patologia.

Il progetto ha trattato i temi dell’uso della tecnologia (cartella clinica informatizzata e strumenti per l’automonitoraggio glicemico) e dei criteri di fenotipizzazione utili per orientare la scelta terapeutica verso una strategia di intensificazione prandiale con GLP-1 RA o con insulina basal bolus/basal plus, in un’ottica di personalizzazione della terapia.

Sono stati coinvolti circa 300 specialisti, in grande maggioranza diabetologi, su tutto il territorio nazionale, che hanno partecipato a due serie di incontri strutturati (28 incontri per ogni serie, distribuiti in 17 regioni) e a un questionario online. I dati raccolti e le opinioni emerse dalle discussioni indicano che la cartella clinica informatizzata è ormai diffusa: la utilizza regolarmente il 71,3% dei partecipanti e nella quasi totalità dei casi si tratta della cartella MyStar Connect. Per quanto riguarda l’automonitoraggio glicemico, la necessità di utilizzare strumenti tecnologicamente avanzati aumenta con il crescere del livello di intensificazione della terapia per il diabete.

Tuttavia, nella pratica clinica di oltre la metà dei partecipanti, almeno 1 paziente su 2 non effettua correttamente l’automonitoraggio e il supporto più utilizzato per la revisione è ancora il diario cartaceo. Infine, è emerso un alto grado di accordo tra i partecipanti riguardo gli indicatori di fenotipizzazione significativi per indirizzare la scelta tra le due strategie di intensificazione prandiale analizzate e questo ha portato alla definizione di una nuova funzionalità dedicata che potrebbe essere implementata nella cartella MyStar Connect.

PAROLE CHIAVE Diabete mellito di tipo 2, Intensificazione prandiale, GLP-1 RA, Terapia insulinica multi-iniettiva.

Il Gruppo Italiano di studio dell’Educazione terapeutica ha condotto nel corso del 2015 un aggiornamento sullo stato dell’ET in Italia, allo scopo di valutare i cambiamenti a 10 anni dalla precedente indagine conoscitiva, condotta nel 2004.Un questionario composto da 41 quesiti è stato inviato a 803 centri dedicati alla cura del diabete. Hanno risposto 463 centri; il 79% effettua ET (vs 94% 2004). Nel 77,4% dei casi è impiegata la cartella clinica elettronica, nel 29,5% la telemedicina. Rispetto al 2004 vi è una maggiore tracciabilità del percorso educativo (71% vs 63%), formazione del personale (83% vs 21,5%), collaborazione con altre equipe (51,5% vs 38,5%), possibilità di spazi dedicati (74% vs 68%), finanziamento (44% vs 16%). L’ET si svolge nel 71,7% dei casi durante la visita (vs 83,5%) nel 72,3% dei casi durante incontri specifici (vs 47,5%) nel 18,6% durante corsi residenziali (vs 8,7%). L’intervento educativo è risultato strutturato sempre/ nella maggior parte dei casi nel 30,7% dell’individuale e 50,4% del gruppo (vs 20,7%, 39,6%) con un aumentato utilizzo del problem solving (individuale 69,5% vs 19,3%, gruppo 54,2% vs 27,6%) e dei giochi finalizzati (individuale 53,7% vs 5,7%, gruppo 52% vs 22,4%). Gli strumenti utilizzati sono rappresentati soprattutto da supporti scritti/cartacei (individuale 95%, gruppo 66%) e da supporti informatici (individuale 62%, gruppo 56%); poco utilizzati supporti digitali per dispositivi mobili (individuale 7%, gruppo 11%). La valutazione dell’educazione individuale e di gruppo viene effettuata nel 54% e 69% dei casi (vs 58% e 60% 2004). Gli interventi educativi sono sottoposti a rivalutazione periodica nel 53% dei casi (vs 51% 2004). La riduzione di percentuale dei centri che effettuano ET è imputabile al fatto che nel 2004 i questionari provenivano da solo 212 centri, verosimilmente quelli più attivi in ET. Da implementare la strutturazione dell’intervento educativo, la valutazione, il finanziamento, l’utilizzo della telemedicina e di strumenti didattici innovativi.

PAROLE CHIAVE Diabete mellito, Educazione terapeutica, Strumenti educazionali, Interventi educazionali